桑学梅，吴霞，周芳芳，王惠



子宫内膜电切术联合曼月乐环在围绝经期异常子宫出血中的应用

桑学梅，吴霞，周芳芳，王惠

[摘要]目的：观察宫腔镜下子宫内膜电切术联合曼月乐环在围绝经期异常子宫出血中的应用效果。方法：选取2011年1月-2013年1月在门诊因围绝经期异常子宫出血就诊患者109例，随机分为2组。观察组47例：宫腔镜下子宫内膜电切术(TCRE)、术毕宫腔放置曼月乐环1枚；对照组62例：宫腔镜下子宫内膜电切术。术后随访6，12，24个月，比较2组患者的宫腔黏连率、闭经发生率，经量减少率，月经转正常率、月经失调率，月经无改善率、子宫切除率。结果：2组患者子宫内膜电切术手术均顺利完成。无子宫穿孔、水中毒和盆腔脏器电损伤等并发症；并均顺利完成2年随访。随访6个月时，观察组闭经发生率12.8%、月经失调率14.9%，与对照组32.3%，3.2%相比，差异有统计学意义(P<0.05)；随访12个月时，观察组与对照组各项指标相比，差异无统计学意义(P>0.05)；随访24个月时，观察组闭经发生率59.6%、月经失调率4.3%，与对照组21.0%，17.7%相比，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组总有效率100%，无1例行子宫切除术，对照组中1例因痛经、经量增多行子宫切除。结论：宫腔镜下子宫内膜电切术是治疗异常子宫出血的微创技术，具有安全有效、术后并发症少等优点，术毕宫腔放置曼月乐能更好提高疗效，远期效果较好。

[关键词]异常子宫出血；围绝经期；宫腔镜；子宫内膜电切术； 曼月乐

围绝经期异常子宫出血是指在围绝经期由神经内分泌失调引起的不正常子宫出血性疾病，主要临床表现为月经周期不规则、经期延长、经量增多、贫血等并发症[1]。明确异常子宫出血病因后，传统的治疗方法有诊断性刮宫与药物治疗，无效后可考虑行子宫切除术。子宫切除虽可从根本上解决了患者的异常阴道出血，但该类手术损伤大、并发症多、术后恢复慢，有一部分患者因失去子宫可出现心理障碍，对家庭生活造成不利影响。近几年来随着宫腔镜技术不断发展与完善，我院对围绝经期异常子宫出血患者采用宫腔镜下子宫内膜电切术联合曼月乐环治疗，取得了较好的临床效果，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2011年6月-2013年6月因异常子宫出血、在我院妇科门诊行诊断性刮宫加口服孕激素后半周期药物治疗效果不佳收入院治疗围绝经期患者109例。患者入选标准：(1)年龄40-55周岁，无生育要求。(2)术前3个月内行诊断性刮宫术，术后病理提示为：子宫内膜单纯性增生、息肉样增生、腺瘤样增生、子宫内膜息肉，排除子宫内膜癌及癌前病变。(3)药物治疗无效或药物治疗后反复发生的异常子宫出血，术前月经量>150 ml。(4)子宫<妊娠9周大小，宫腔深度<12 cm。(5)宫颈细胞学检査及HPV检查排除宫颈癌前病变，B超检查排除子宫肌瘤、附件病变等，术前常规行凝血功能、血常规、胸片检查无明显异常。患者均知情同意，签署知情同意书，自愿选择宫腔镜下子宫内膜电切术，术毕宫腔放置曼月乐环或直接行宫腔镜下子宫内膜电切术。109例患者随机分为：观察组47例，对照组62例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1　2组患者一般资料比较

1.2手术方式观察组：采用宫腔镜下子宫内膜电切术，术毕宫腔放置曼月乐；对照组：采用单纯行子宫内膜电切术。手术时间选择在月经后第2～5天进行，术前6～8 h宫颈内置海藻扩张棒扩张软化宫颈。宫腔灌流液为电切灌注液(南京正大天晴制药有限公司)，膨宫压力位100～150 mm Hg，灌流液流速为300～450 mL/min；电极输出功率电切为80 W，凝电为60 W。常规消毒外阴、阴道，应用Hegar扩张器扩张宫颈至10.5号后置入宫腔电切镜，顺序观察宫腔全貌，对内膜肥厚者，撤出宫腔电切镜，以7 mm吸管外接电动负压吸引器，压力400 mm Hg，叠瓦状顺序吸刮宫腔2周，薄化子宫内膜[2]。然后再次置入宫腔电切镜，用环形切割电极逆时针或顺时针切除子宫内膜全层及其下方部分肌层组织。切割自宫底部开始，终止于子宫颈解剖学内口上方或其下方0.5 cm处，深度达到内膜下2～3 mm。宫角或电切环难以到达的位置，用滚球电极电凝内膜使其破坏并止血[3]。术毕观察组宫腔放置曼月乐环(拜耳医药保健有限公司广州分公司)；对照组术毕宫腔未放置节育器。整个手术操作均在B超监护静脉麻醉下进行，手术时间一般不超过40 min。术毕将切除组织送病理检查。

1.3术后随访方式及指标术后6，12，24个月定期通过门诊、电话随访，并填写问卷表[4]。(1)宫腔黏连：术后腹痛、B超检查提示宫腔积液，必要时行宫腔镜检查证实宫腔黏连。(2)闭经：术后无月经来潮，患者无腹痛等不适。(3)经量减少：与术前相比，月经量明显减少(<70 ml)。(4)月经正常：经量较术前减少，总经量月80～100 ml，经期5～7 d。(5)月经失调：无周期性的阴道少量出血。(6)月经无改善(>100 ml)：同术前相比经量未见明显减少。

2结果

2组患者均顺利完成2年随访。2组患者术后6个月，12个月，24个月随访资料比较见表2～表4。

表2　2组患者术后6个月随访资料比较 (n，%)

表3　2组患者术后12个月随访资料的比较 (n，%)

3讨论

表4　2组患者术后24月随访资料的比较 (n，%)

异常子宫出血是围绝经期妇女最常见的内分泌失调疾病之一。临床主要表现为阴道的不规则阴道出血及贫血症状，对一些难治性的围绝经期异常子宫出血，既往行子宫切除是唯一的治疗方法，但创伤大，术后影响患者盆底功能和卵巢血运，对患者生活质量也会造成一定的不利影响[5]。20世纪80年代以来，宫腔镜下子宫内膜电切术开始应用于临床，成为围绝经期异常子宫出血药物保守治疗无效的一线治疗方法。宫腔镜下子宫内膜电切术治疗宫腔内疾病，创伤减少且疗效满意[6]，逐步取代了子宫切除术。但围绝经期妇女卵泡对促卵泡生长激素敏感性已降低，性腺轴正副反馈调节的反应性降低，此时卵泡发育，成熟及退化无规则性可循，雌孕激素水平比例常失调，或完全没有孕激素影响[7]，从而引起月经紊乱。所以单纯用宫腔镜下子宫内膜电切除术，并不能完全缓解围绝经期异常子宫出血，针对单纯孕激素缺乏的围绝经异常子宫出血，子宫内膜电切术效果更是有限。再有单纯宫腔镜下子宫内膜电切术由于残留子宫内膜，术后可出现子宫腺肌症、宫腔黏连及再次复发出血[8]。本资料中，TCRE术后宫腔放置曼月乐随访2 a，无1例患者行子宫切除术，TCRE术后宫腔放置普通圆形节育器随访2 a，1例子宫腺肌症患者术后1年8个月时因痛经、经量增多在外院行子宫次全切除术，所有患者术后贫血症状均能得到很好纠正。子宫内膜电切术因子宫解剖结构影响，宫底以及两侧宫角内膜很难彻底切除干净，残留的内膜术后再次出血，术后患者宫腔放置曼月乐环与普通圆形节育器能起到的机械支持作用，可以避免电切术后引起的宫腔黏连。TCRE术后宫腔放置普通圆形节育器术后短期疗效很好，效果甚至优于放置术后宫腔放置曼月乐环，但随着时间推移，又会有功能性子宫出血发生。而曼月乐环含有左炔诺孕酮，置入宫腔后每日恒定释放左炔诺孕酮能有效萎缩残留的子宫内膜[9-11]，尤其对于子宫腺肌症患者的围绝经期异常出血有更好的治疗效果，术后宫腔黏连等发生率明显降低，术后闭经能更好改善患者贫血症状。

曼月乐环价格昂贵，对难治性围绝经期功血患者单纯放置曼月乐环，不采取子宫内膜电切术，因最初几个月患者月经量仍会很大，很容易发生曼月乐环脱落，导致治疗失败，也会因经济费用问题引起患者不满。但宫腔镜下子宫内膜电切术后患者子宫内膜受到破坏，短期内经量明显减少，能有效的避免曼月乐环脱落。随着时间推移，由于其恒定释放孕激素能有效萎缩电切术后残留子宫内膜，患者月经会逐渐减少，直至出现闭经。本资料中观察组患者术后2年闭经率高达59.6%，月经失调阴道点滴出血发生率低与TCRE术后放置普通圆形节育器组相比，效果显著，远期并发症少。而单纯行子宫内膜电切术术后患者月经恢复正常明显，甚至不能改善患者月经量，不利于围绝经期异常子宫出血的治疗[12]。

综上所述，子宫内膜电切术加曼月乐宫腔放置在围绝经期异常子宫出血治疗中有独特优势，其远期有效率几乎可以达到100%，术后并发症少，有利于提高患者的生活质量，值得临床推广。

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Application of TCRE in treatment of abnormal uterine bleeding in perimenopausal period

SANGXue-mei,WUXia，ZHOUFang-fang,etal.

(DepartmentofGynecology,TheGeneralHospitalofWanbeiCoal&PowerGroup,Suzhou,Anhui234000,China)

【Abstract】Objective：To explore the application of transcervical resection of endometrium(TCRE) combined with Mirena in treatment of abnormal uterine bleeding in perimenopausal period.Methods:109 cases of out-patients from our hospital from January 2011 to January 2013 with abnormal uterine bleeding in perimenopausal period were randomly divided into 2 groups.The treatment group (47 cases) underwent TCRE and a piece of Mirena was placed after the surgery.The control group (62 cases) was only treated with TCRE.Both the groups were followed up 6,12,and 24 months after the operation and were compared in terms of the rates of intrauterine adhesion,amenorrhea,reduction of menstruation,normal conversion of menstruation,menstrual disorder,no improvement of menstruation,and hysterectomy.Results:All the 109 cases successfully completed TCRE and 2 years of follow-up.No uterine perforation, water intoxication or pelvic organ electrical damage occurred. By the 6th month of the follow-up, the incidences of amenorrhea and menstrual disorder of the treatment group were 12.8% and 14.9% respectively.Compared with the incidences of 32.3% and 3.2% of the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). By the 12th month, the indexes of the two groups showed no statistical significance(P>0.05). By the end of the 24 months of follow-up,the treatment group recorded 59.6% of amenorrhea and 4.3% of menstrual disorder respectively.Compared with the control group's 21.0% and 17.7%, the differences were statistically significant(P<0.05).The effective rate of the treatment group was 100%, with no hysterectomy.On the other hand, one case in the control group underwent hysterectomy due to dysmenorrheal and increased amount of menstruation.Conclusion:TCRE is a minimally invasive technique for the treatment of abnormal uterine bleeding, which is safe, effective, and has fewer postoperative complications. The placement of Mirena after the operation can better improve the efficacy, and guarantee the long-term effect.

【Key words】Abnormal uterine bleeding; Perimenopausal period; Hysteroscope；TCRE; Mirena

(收稿日期：2015-12-28)

[中图分类号]R 711.74

[文献标识码]A

[文章编号]1008-7044(2016)03-0258-03

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.03.003

[作者简介]桑学梅(1966-)，女，主任医师，大学。

[作者单位] 皖北煤电集团总医院 妇科，安徽 宿州 234000

·论著·