腹膜透析患者的临床护理观察

2015-01-24王萍

中国医药指南 2015年26期

关键词：渗液透析液腹膜

王萍

（丹东市第一医院耳鼻喉肾内科，辽宁丹东 118000）

腹膜透析患者的临床护理观察

王萍

（丹东市第一医院耳鼻喉肾内科，辽宁丹东 118000）

近年来，随着终末期肾脏疾病患者的不断增加，透析患者也逐年递增，在肾内科住院的患者中，腹膜透析患者占了很大一部分，而且，也有一部分患者因相关并发症入住其他科室。因此，我们应熟练掌握腹膜透析观察内容，及时准确地掌握病情，发现潜在问题，采取相应的护理措施，预防并发症的发生。在临床护理中，我们有些护士，特别是年轻护士，不会发现问题，工作抓不住重点，不知道如何去写专科护理记录，主要原因是没掌握观察的内容，下面就腹膜透析患者的临床观察内容展开讨论。

腹膜透；临床；护理

1　腹膜透析置管术后的观察

1.1注意生命体征的变化，特别要加强血压的监测。

1.2伤口敷料是否有渗血、渗液行置管术的患者都有两个伤口，一个是手术切口，另一个是导管出口，手术医师手术时从切口把管放入腹腔，然后用隧道针把导管从腹膜外腔经肌肉、皮下组织穿出皮肤，目的是使导管牵牵地固定在皮下组织内。正常情况下，伤口是无渗血和渗液的。但是，由于患者凝血功能异常或手术时结扎不牵及隧道针损伤血管，个别患者的伤口会有渗血，如果是少许渗血，给予及时更换敷料即可；渗血明显者，要以沙袋压迫或重新结扎缝合以及使用止血药才能止血，护士发现伤口渗血时，应及时报告医师给予处理。否则，会影响管口的愈合，从而影响患者远期的透析治疗。至于渗液，若是少许渗液，大多是组织液，多见于水肿及肥胖的患者，给予及时更换敷料，或加用局部照射TDP灯即可，如果是较大量的渗液，则可能是伤口缝合不牵或因腹压过大内口裂开，则应暂停腹透，并去除增加腹压的各种因素（咳嗽、便秘等）。

1.3导管是否妥善固定：为了确保导管出口的早期愈合，预防导管的牵拉非常重要，因此护士查房发现固定导管的胶布脱落，应及时给予粘上，并告知患者及家属绝对不能牵拉导管。

1.4引出液是否澄清：正常情况下，引出的透析液是淡黄色透明的液体。出现血性引出液，主要是术中止血不彻底所致，血性引流液的处理方法有：采用未加温的腹透液反复冲洗腹腔可达到腹腔内血管收缩，同时减少出血部位的出血，如有血凝块或纤维条，则应按医嘱在腹透液中加入肝素冲洗腹腔，经上述处理无效，则应打开伤口找出出血部位加以止血。个别女性患者在月经期内出现血性引流液，当月经干净时，引流液变清。出现月经期的血性引流液应增加换液的次数。

1.5灌入和引流是否通畅：透析液流通不畅。可表现为单向或双向阻塞，单向性阻塞最常见，主要表现为透析液灌入腹腔通畅，而引流困难，双向阻塞表现为腹膜透析液灌入和引流均不通畅。发现透析液流通不畅，应给予检查与处理：①检查透析液输入或引流的管道是否受压、扭曲、夹子和旋扭是否打开。②嘱患者不断改变体位，观察引流情况，询问患者大、小便情况，如果由于患者膀胱充盈，便秘所致，则嘱患者排空膀胱（必要时导尿），或口服缓泻剂，排出大便，通过上述处理，有相当部分患者腹透液引流恢复通畅。③如果是导管移位（通过腹部X线片确诊），阻塞表现为单向：入液通畅，而引流困难，或者是原来完全不能引流但变换体位后又能引出。可给予患者服用泻药，促进肠蠕动，迫使导管腹内段下降至真骨盒下；也可让患者下楼梯，利用重力使导管下降回位；必要时重新置管。④大网膜包裹导管所致的流通不畅，一般是入液减慢，引流困难。用注射器推注生理盐水感觉有阻力，腹部X光片没显示导管移位，大网膜包裹导管的可能性就很大了，处理是加压灌入以冲开轻度的包裹；严重者要重新置管，置管时剪去活跃的腹膜。

1.6是否有腹痛不适：腹痛表现为局部性疼痛，植管后出现的切口周围疼痛，可用镇痛剂控制。约有3%～4%的患者可出现会阴部和肛周部位疼痛，尤其在灌入腹透液或引流即将结束时更为明显。这主要是植管时导管腹内段末端刺激部位的腹膜所致。一般植管后1～2周症状可自然消失。处理方法是：将灌入和引流的速度减慢，当引流致患者出现疼痛时，马上灌入液体，这样也可以避免活跃腹膜被吸进侧孔而导致的流通不畅。

1.7胸腔引流液是否突然增加：患者胸水通过透析及抗炎治疗，一般应该逐渐减少，但个别患者却因为开始透析后，胸水反而增多，呼吸困难加重，我们应高度怀疑为：胸-腹交通。由于横膈的薄弱处破裂所致。处理措施：停腹透改为血透治疗。

1.8胃肠道症状：患者因水钠潴留致肠壁水肿，而腹透液的灌入又加重了患者的饱胀感，大多数患者随着正常透析，腹胀会慢慢减轻，应安慰患者并嘱患者少吃多餐。

2　长期腹膜透析患者的观察

2.1全身情况：测T、P、R、BP，注意恶心、呕吐、腹泻、便秘、尿量的情况。

2.2腹膜透析管：是否通畅。注意灌入、引流时间。

正常情况下，腹透液（2000 mL）灌入时间为10 min，引流时间为15 min，灌入及引流时间过长（超过30 min），都应该查明原因。如果引流液含肉眼可见的纤维蛋白，而又出现透析液引流不畅时，应高度怀疑为纤维蛋白凝块阻塞所致。处理方法：用5～10 mg肝素溶解于20 mL生理盐水中加压注入腹腔，有时可将导管内的凝块冲走。也可用肝素5～10 mg/L的浓度加入透析液中，再用手挤压透析袋，达到高压灌注冲洗的效果。以上方法如无效果，可采用尿激酶1万U，用生理盐水20 mL稀释后，注入管内并封管5～10 h，引流不畅可以解决。其他如便秘、漂管、大网膜包裹所致的流通不畅的观察及处理与置管术后相同。

2.3引流液：是否清亮。腹膜透析相关腹膜炎的患者可出现：透析液混浊、血性透析液、透析液可见纤维条，部分患者因大量纤维条堵塞管道，以致出现引流不畅的情况。此外还伴有发热、腹痛、压痛及反跳痛、恶心、呕吐及腹泻等症状。一旦出现腹膜炎，应做以下的处理：①立即留取透出液作常规和细菌学检查。②更换连接短管。③用1.5%腹透液1～2 L（以患者能耐受为度），每升加肝素8 mg灌入腹腔后，不停留即放出，连续冲洗腹腔，至引出液澄清。④给予腹腔内使用抗生素，在培养结果未出前，先行经验性抗生素治疗（头孢第一代抗生素和氨基糖苷类抗生素）。⑤根据培养和药敏试验结果调整用药。严重感染者在腹腔用药的同时给予全身应用抗生素，多数患者在治疗48 h后临床症状改善。抗生素治疗时间一般为培养阴性后7 d，总疗程为14～28 d。如为绿脓杆菌和耐甲氨西林的表皮葡萄球菌及金黄色葡萄球菌，疗程要满28 d。⑥加强支持疗法，补充蛋白质。⑦抗生素治疗无效时，应考虑拔管。

2.4导管出口处：是否干净。注意红肿、疼痛、分泌物、痂皮、肉芽及渗漏情况。

皮肤隧道口感染：急性感染表现为导管出口处疼痛，局部组织红肿，有分泌物排出，可伴有畏寒、发热等全身症状，慢性感染时可见隧道口有肉芽组织增生且炎症持续时间在4周以上，患者多无疼痛感觉。隧道感染隧道出口处红肿、触疼、渗液或流脓、沿隧道走向有压痛，周围组织肿胀硬结，隧道周围皮肤有灼热感，一旦脓肿形成，患处触之有波动感，可伴有高热和全身中毒症状。一旦出现隧道口或隧道感染，则局部给予5%碘伏换药，每天1次，如管口有脓性分泌物应用双氧水冲洗，再用生理盐水擦洗，再碘伏湿敷或用稀释的庆大霉毒素（庆大8万加生理盐水1～2 mL）浸湿纱布湿敷，每天2次；根据分泌物细菌培养结果，选用敏感抗生素，在培养结果未出来前，首先选用抗革兰阳性细菌的药物，给予腹腔和全身应用。经局部处理及全身用药后，临床症状无改善，应考虑拔除导管，重新置管。

2.5皮肤情况：是否完整。注意水肿、苍白、压疮、抓痕的情况。

2.6其他：血糖的变化等。