王宝宝 吴艳丽 孔祥雷 李晓 石津意 张磊

近年来,由于代谢性疾病的患病率增加和人口老龄化的驱动,我国终末期肾病 (end stage renal disease,ESRD) 的发病率逐年递增并加快［1,2］。尽管肾移植是ESRD 患者肾脏替代治疗的最佳选择,但由于器官供体短缺,我国大部分患者仍需依赖透析疗法来维持生命［3］。持续性非卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)是ESRD 替代治疗的方法之一。腹膜透析能较好地保护残余肾功能,生物相容性好,尤其是面对新型冠状病毒(COVID-19)全球大流行,腹膜透析居家治疗的优势更为凸显［4,5］。随着各地腹膜透析开展越来越多,国产腹膜透析液逐步推广使用,充分的市场竞争有利于提高产品质量及服务水平,进而提高患者的透析质量。尽管国产腹膜透析液的临床应用效果已证实与进口腹膜透析液相当［6］,然而不同品牌腹膜透析液的变更与替换对腹膜透析患者的短期影响尚未见报道。为此,本研究采用前瞻、开放、交叉、自身前后对照设计方法,观察了国产腹膜透析液与进口腹膜透析液变更前后对于腹膜透析患者透析充分性的短期影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020 年8～12 月就诊于本科的55 例行腹膜透析的ESRD 患者,其中男33 例,女22 例；其中3 例脱落,1 例标本丢失,最终纳入有效病例51 例。根据腹膜透析治疗时间的长短将患者分为A 组(规律使用百特腹膜透析液进行CAPD≥1 个月的患者,30 例)和B 组(新开始CAPD 的患者,21 例)。A 组男19 例,女11 例；平均年龄(46.67±12.24)岁,平均体质量指数(BMI)(23.86±3.85)kg/m2。B 组男14 例,女7 例；平均年龄(46.43±14.02)岁；平均BMI(24.74±3.82)kg/m2。两组患者的性别、年龄、BMI 等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准同意,所有纳入患者自愿参与该项研究并签署知情同意书。

1.2纳入标准 年龄18～75 岁；诊断为ESRD；腹膜透析治疗模式为CAPD；腹膜透析时间≥1 个月或新开始腹膜透析；能够进行规范的居家腹透析治疗；签署书面知情同意书。

1.3排除标准 急性肾衰竭；半年内准备接受肾移植；联合血液透析；存在急性或慢性出口处感染或隧道感染；进行筛选访问前的30 d 患腹膜炎；已知对腹膜透析液成分过敏；患有其他严重疾病如残余恶性肿瘤或全身感染、肝硬化、充血性心力衰竭、贫血［血红蛋白(Hb)＜80 g/L］、营养不良［血清白蛋白(SAlb)＜28 g/L］、顽固性高血压、超敏C 反应蛋白(hs-CRP)＞10 mg/L；极端体型者(体重＞100 kg 或体重＜40 kg)；依从性差,无法按照方案进行治疗；妊娠或哺乳,育龄妇女不同意在试验期间使用有效的避孕措施；酗酒及药物滥用史(定义为非法药品的使用)；研究者认为患者无法加入试验的其他情况。

1.4方法 所有患者均给予腹膜透析处理,由研究者根据患者病情制定和调整腹膜透析处方。A 组入组前使用进口百特腹膜透析液(广州百特医疗用品有限公司,1.5%国药准字H20023569,2.5%国药准字H20023567),入组后立即开始第1 次访视,第1、2 个月使用依达维腹膜透析液(石家庄四药有限公司,1.5%国药准字H20193083,2.5%国药准字H20193085)治疗。B 组患者入组后按需使用依达维腹膜透析液治疗2 个月,然后更换百特腹膜透析液治疗1 个月。入组患者治疗3 个月期间,每个月访视1 次。国产依达维腹膜透析液和进口百特腹膜透析液的成分比较见表1。

表1 国产依达维腹膜透析液与进口百特腹膜透析液的成分比较

1.5观察指标 比较全部患者和两组患者使用不同腹膜透析液期间的透析充分性和残肾功能指标(Kt/V、Ccr、eGFR、超滤量、尿量),评估治疗安全性。

1.5.1透析充分性主要指标 通过评估临床状态及生化指标(有无尿毒症毒素蓄积症状、有无水钠潴留所致临床表现或生化异常、酸碱与电解质平衡情况、钙磷代谢情况等)、溶质清除情况(Kt/V、CCr 等)等进行患者腹膜透析充分性的评估。目前公认的透析充分性标准为CAPD 每周Kt/V ≥1.7,每周Ccr ≥50 L/1.73m2。

Kt/V 的计算公式：总Kt/V=日Kt/V×7。日Kt/V=残余肾Kt/V+腹膜Kt/V。Kt/V 计算：Kt=24 h 尿液或透出液尿素氮含量/血尿素氮浓度,V 采用Watson 公式计算。

Ccr 的计算公式：总Ccr=残肾 Ccr+腹膜 Ccr。残肾Ccr=(尿肌酐总量/血肌酐浓度+尿尿素氮总量/血尿素氮浓度)/2；腹膜Ccr=透出液肌酐总量/血肌酐浓度。周Ccr=日Ccr×7。结果用体表面积标化。

eGFR (MDRD公式)=186×血肌酐-1.154×年龄-0.203×(0.742 女性)。

1.5.2腹膜转运功能评估指标 采用标准腹膜平衡试验评估腹膜溶质转运特性。计算4 h 透析液肌酐浓度与血浆肌酐浓度的比值(dialysate/plasma creatinine,D/Pcr)判定腹膜转运功能。其中D/Pcr 0.82～1.03 为高转运,D/Pcr 0.66～0.81 为高平均转运,D/Pcr 0.50～0.65为低平均转运,D/Pcr 0.34～0.49 为低转运。

1.5.3安全性评估 记录患者透析初期及随访过程中BMI、血红蛋白、血白蛋白、血脂、血糖、血压、电解质、心电图等相关指标,评估有临床意义的其他改变。

1.6统计学方法 采用SPSS 26.0 软件进行统计分析。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。计量资料先进行正态性检验,正态分布资料采用均数±标准差()表示,使用配对t 检验；非正态分布资料采用中位数(M)［四分位数(P25,P75)］表示,使用Wilcoxon 符号秩和检验。依达维腹膜透析液采用2 个月均值以减少偏倚。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1全部患者透析充分性和残肾功能指标比较51 例患者使用依达维腹膜透析液期间的Kt/V 达标率为78.43% (40/51),使用百特腹膜透析液期间的 Kt/V 达标率为82.35% (42/51),比较差异无统计学意义(P＞0.05)；使用依达维腹膜透析液期间的总Ccr、残肾eGFR 与使用百特腹膜透析液期间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；但使用依达维腹膜透析液期间的超滤量显著高于使用百特腹膜透析液期间,尿量低于使用百特腹膜透析液期间,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 全部患者使用不同腹膜透析液期间透析充分性和残肾功能指标比较［M(P25,P75),n=51］

2.2两组患者透析充分性和残肾功能指标比较 A 组患者使用依达维腹膜透析液期间的超滤量显著高于使用百特腹膜透析液期间,尿量显著低于使用百特腹膜透析液期间,差异具有统计学意义(P＜0.05)；使用依达维腹膜透析液期间的总Ccr、残肾eGFR、Kt/V 与使用百特腹膜透析液期间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；B 组患者使用依达维腹膜透析液期间与使用百特腹膜透析液期间的超滤量、尿量、Kt/V、总Ccr、残肾eGFR 比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3,表4。

表3 A 组患者使用不同腹膜透析液期间透析充分性和残肾功能指标比较［M(P25,P75),,n=30］

表3 A 组患者使用不同腹膜透析液期间透析充分性和残肾功能指标比较［M(P25,P75),,n=30］

注：与百特腹膜透析液比较,aP＜0.05

表4 B 组患者使用不同腹膜透析液期间透析充分性和残肾功能指标比较［M(P25,P75),,n=21］

表4 B 组患者使用不同腹膜透析液期间透析充分性和残肾功能指标比较［M(P25,P75),,n=21］

注：不同腹膜透析液比较,P＞0.05

2.3使用不同腹膜透析液期间D/Pcr 值比较 所有患者均行标准腹膜平衡试验检查以评估腹膜转运功能,结果发现所有患者D/Pcr 值均以低平均转运为主,但使用依达维腹膜透析液期间的D/Pcr 值低于使用百特腹膜透析液期间,差异具有统计学意义(P＜0.05)；A 组患者使用依达维腹膜透析液期间D/Pcr 值明显低于使用百特腹膜透析液期间,差异具有统计学意义(P＜0.05)；B 组患者使用依达维腹膜透析液期间的D/Pcr 值与使用百特腹膜透析液期间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表5。

表5 使用不同腹膜透析液期间D/Pcr 值比较［M(P25,P75)］

2.4安全性分析 研究期间,两组患者均未发生与药物相关的严重不良事件。

3 讨论

腹膜透析是终末期肾脏疾病重要的治疗方法之一,目前全球9%～20%尿毒症患者采用腹膜透析进行治疗［7,8］。2017 年中国肾脏数据系统报告腹膜透析患者86264 例,相比于1999 年增长近20 倍［9］。随着我国腹膜透析患者例数的增多,促使国内腹膜透析液的规格和包材更加完善和安全。目前,腹膜透析液包材包括聚氯乙烯(PVC)及非PVC 两种。其中PVC 软袋因含有增塑剂(DEHP),具有DEHP 渗漏的危险,另外PVC材质本身具有透气性和渗透性,增加了灭菌的难度［10］。而非PVC 多层共挤膜包材不含增塑剂,药物相容性好,对热稳定,临床安全性高［11］。目前国内已有不同品规的腹膜透析液上市,其中石家庄四药、华仁药业、费森尤斯等生产的腹膜透析液为非PVC 包材,而进口百特腹膜透析液为PVC 包材。临床上,不同品牌腹膜透析液的变更较为常见,这种变更对腹透患者透析效果的影响需要进一步探究。

本研究将既往使用百特腹膜透析液的患者及新诊断为ESRD 且使用腹膜透析进行治疗的患者分别记作A 组和B 组,两组患者均交叉使用依达维腹膜透析液及百特腹膜透析液,进而进行交叉、前后自身对照研究,结果表明国产依达维腹膜透析液在透析充分性及残余肾功能方面不劣于进口百特腹膜透析液。

随着腹膜透析时间的延长,超滤衰竭是腹膜透析失败的重要原因。既往研究已表明,腹膜透析液葡萄糖浓度和腹膜转运功能(D/Pcr 值)是影响膜透析液患者超滤量的主要因素［12,13］。随着透析龄的增加,残肾功能逐渐下降,尿量出现下降,腹膜透析患者通过提高腹膜透析液葡萄糖的浓度来提升超滤量,从而达到体液平衡［14-20］。本研究中,A 组患者变更腹膜透析液后,超滤量及尿量的变化显著,对试验过程中患者处方调整进行分析发现,A 组中5 例患者的透析处方由1.5%百特腹膜透析液调整为2.5%依达维腹膜透析液,调整幅度较大；另外,对患者腹膜转运功能进行分析,发现A 组患者由百特腹膜透析液更换为依达维腹膜透析液后,其腹膜转运功能发生了变化,即D/Pcr 值有所降低。考虑以上两方面的因素是导致A 组患者使用依达维腹膜透析液后超滤量升高及尿量降低的重要原因。但是,A 组患者更换腹膜透析液后腹膜转运功能发生变化的具体机制尚不清楚,而这种变化对于患者长期的影响也需要进一步的随访及观察。

综上所述,腹膜透析患者在变更腹膜透析液品牌后,其透析充分性指标、残肾eGFR 未出现显著差异,提示腹膜透析液的变更未影响其透析充分性和残肾功能。而对于既往使用百特腹膜透析液进行腹膜透析治疗的患者,在变更为依达维腹膜透析液后,其超滤量、尿量和腹膜转运功能产生了变化,其原因及对患者的长期影响需进一步研究。依达维腹膜透析液为ESRD患者提供了新的用药选择。但本研究存在样本量小、观察周期短的问题,今后将通过扩大样本量、延长观察时间来进一步验证国产依达维腹膜透析液的临床有效性及安全性。