叶爱钦 (福建医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科，福建 福州 350005)

扁桃体周脓肿为扁桃体周围间隙内的化脓性炎性反应，多继发于急性扁桃体炎。咽旁间隙感染即发生在咽旁间隙的化脓性感染，早期为蜂窝织炎，后发展形成脓肿。引起咽旁间隙感染的原因多为牙源性以及腭扁桃体炎和相邻间隙感染的扩散。偶继发于腮腺炎、耳源性炎性反应和颈深上淋巴结炎。发生在口腔颌面部的感染处理不及时可导致严重的颅内感染、纵膈炎、败血症和颈内静脉血栓性静脉炎等严重并发症。2007年～2008年，在中华医学会糖尿病学分会(CDS)组织下，在我国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查，估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，成人糖尿病患者总数达9 240万。我国可能已成为糖尿病患患者数最多的国家［1］。而伴有糖尿病患者发生的感染不容易控制，常引起败血症、脓毒血症等严重并发症。我科收治了1例糖尿病患者扁桃体周脓肿合并咽旁间隙感染并发真菌感染的病例，经过精心的治疗及护理后痊愈出院。现将其资料报告如下。

1 病例介绍

患者，女，60岁，以“右侧咽痛5 d，加重伴颈部肿胀1 d为主诉入院。缘于入院前5 d无明显诱因出现右侧咽痛，伴发热，最高体温38.5℃，1 d前右侧咽痛症状加重，在当地医院予右侧扁桃体周围穿刺抽出脓液，自觉右侧面颈部肿胀明显。入院查体:T 37℃，P 60 次/min，R 18 次/min，Bp 114/66 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。张口受限约2横指，咽部黏膜充血，双侧扁桃体Ⅰ度大，右侧腭舌弓及咽腭弓充血肿胀，触痛明显，间接鼻咽镜检查无法配合。右侧腮腺区、颈部明显肿大，伴压痛，左侧甲状腺旁软组织肿胀，伴压痛，未触及明显波动感。血常规:WBC 11.12×109/L，NC(%)92.3%;降钙素原0.62 ng/ml;C-反应蛋白 ＞90.00 mg/L;糖化血红蛋白A1c 7.40%。CT平扫示:鼻咽、口咽及喉咽右侧及甲状腺周围软组织影。颈部MRI示:右扁桃体形态、信号改变，符合扁桃体脓肿改变;右腮腺深叶、右咽旁间隙、甲状软骨及环状软骨周围弥漫异常信号灶，符合感染性改变。入院后给予右侧扁桃体周围间隙穿刺试抽脓，未抽出脓液，治疗上先予甲硝唑+拜复乐抗感染治疗、地塞米松抗炎，3 d后因患者血糖控制欠佳，停用地塞米松。当日下午患者颈部肿胀加重，考虑感染未控制，加用舒普深抗感染，给予布地奈德+沐舒坦雾化、拜糖平+门冬胰岛素降糖，甲强龙抗感染等对症支持治疗。9 d后患者口腔黏膜出现白斑，考虑真菌感染，故予停拜复乐、甲强龙及普米克令舒，给予抗真菌治疗后口腔黏膜白斑消退，10 d后患者颈部MRI示:右扁桃体、右腮腺深叶、右咽旁间隙、甲状软骨及环状软骨周围脓肿形成，较前范围缩小，边界变清。复查血常规、CRP均正常。患者及其家属拒绝手术切开排脓术，患者及其家属要求出院，经劝阻无效后予签字出院。

2 护理

2.1 心理护理:该患者发病急，病情发展快，入院后住重症监护病房监护、治疗，医生告知患者可能产生的严重后果，均可使患者产生焦虑、恐惧的心理状态。同时，该患者患有糖尿病，据报道:近三分之一的糖尿病患者存在心理问题，主要表现为抑郁、焦虑，情绪的波动，这些症状及影响食欲、睡眠，也干扰调整血糖，情绪越消极患者的血糖越难控制［2］，所以作为护理人员，应热情接待患者，详细介绍科室环境，消除患者的陌生感，主动介绍病情及治疗措施，以及现代的医疗技术水平，甚至可以请治疗成功的同类病例患者进行现身说法，增加患者战胜疾病的信心。护理人员在日常的工作中做到四动即，“主动介绍、主动帮助、主动反馈、主动征求”，与患者建立良好的护患关系，鼓励患者表达自己的情绪。

2.2 保持呼吸道通畅:扁桃体周脓肿炎性反应向下蔓延可发生喉炎及喉水肿，咽旁间隙感染可导致咽旁脓肿、咽后脓肿等并发症，脓肿破溃可导致脓液流到气管引起呼吸困难甚至窒息，因此，保持患者的呼吸道通畅是护理的关键。在患者的床边备好鹅颈灯、气管切开包、一次性气管套管、2付无菌手套以及吸引器等抢救用物;密切观察患者的呼吸频率、节律、深度，口唇、甲床的颜色等，监测血氧饱和度变化;患者呼吸道分泌物较多，给予布地奈德+沐舒坦药物雾化吸入治疗，协助患者拍背，指导患者进行有效地咳嗽、咯痰，脓肿破裂脓液流入呼吸道时要尽快吸引器吸出。一旦发现患者呼吸困难要及时报告医生，及时处理。

2.3 密切监测生命体征，观察病情变化及治疗效果:扁桃体周脓肿及咽旁间隙感染会引起纵膈炎以及侵蚀颈动脉，可导致致命性大出血或脓毒血症或败血症等，并发症的危害比本身疾病更危险。护理人员对患者的病情观察至关重要，要做到三勤“勤动手、勤动口、勤观察”，以便早发现、早处理。在日常护理工作中经常询问患者主观感觉:咽痛是否减轻，颈部肿胀感、张口受限程度是否改善，观察患者颈部肿胀范围是否缩小，咽部黏膜充血、肿胀是否改善。从而了解患者的治疗效果，及时为医生提供患者动态信息。该患者住院治疗3 d后，取得一定的治疗效果，咽痛减轻，张口受限改善，约2.5横指，右侧腭舌弓及咽腭弓充血肿胀不明显，触痛减轻，右面颈部肿大明显减轻，无明显压痛。第4天下午护士在巡视病房时发现患者右侧耳垂下方到双侧颈上部肿胀明显，左侧颈上部可触及鸽蛋样大小硬结，张口受限约2横指，患者诉颈部肿胀加重伴疼痛。患者病情加重，立即报告医生，为预防感染扩散，引起败血症等严重并发症，遵医嘱加用“舒普深”抗感染等治疗，并给予持续心电监护，密切监测患者的生命体征，尤其血氧饱和度的情况。由于发现及时，经过及时治疗，第2天患者的症状明显改善，避免发生严重后果。

2.4 口腔护理:保持口腔清洁，减少口腔异味，限制毒素扩散。指导患者西吡氯胺含漱液漱口。每日给予口腔护理2次，密切观察口腔黏膜情况。真菌属条件致病菌，容易在机体抵抗力降低、代谢性疾病或长期应用大量抗生素、激素等情况下，大量繁殖，而引起真菌感染［3］。而且糖尿病患者血糖控制不良，可造成全身的单核细胞系统功能障碍，导致机体抵抗力下降，易引起菌群失调而诱发真菌感染。该患者静脉滴注8 d拜复乐、激素药物后，在口腔护理时发现患者口咽部有散在白斑，考虑真菌感染，立即报告医生，遵医嘱停用拜复乐及激素药物，给予碳酸氢钠液体含漱，继续给予口腔雾化吸入治疗，鼓励患者三餐口服大蒜，予抗真菌处理。同时给予匹多莫得0.4 g口服3次/d，鼓励患者增加营养，增强机体免疫力。5 d后患者口咽部白斑消失。

2.5 监测血糖变化:患者有糖尿病病史，治疗期间使用激素药物，应严密监测患者空腹、睡前及三餐后2 h血糖的变化，督促患者按时口服降糖药物，并遵医嘱给予正确皮下注射降糖药物。发现血糖异常及时报告医生，根据患者血糖情况及时调整降糖药物。同时，观察患者有无出现极度口渴、多饮、多尿、全身无力等糖尿病酮症酸中毒的早期表现，以及有无发生面色苍白、出冷汗、心悸、乏力等低血糖反应现象。患者出现以上异常情况，立即报告医生并监测血糖，及时给予对症处理。

2.6 饮食护理:患者张口受限，咽痛明显，不愿意进食，应该鼓励患者进清淡富有营养的流质或半流质饮食，避免辛辣刺激性的食物，张口受限明显可考虑使用吸管帮助进食。同时，患者有糖尿病史，应让患者了解控制血糖对控制感染的重要性，以及糖尿病饮食对血糖控制的重要性，让患者详细了解糖尿病饮食，使患者能够在饮食上自觉配合治疗，促进疾病的康复。

2.7 协助医生穿刺排脓:由于患者咽痛明显，穿刺部位在口咽部，所以往往有恐惧心理状态。在操作前应向患者说明穿刺前会行局部麻醉，疼痛在耐受范围内，以及穿刺的目的及必要性，告知患者穿刺过程中配合的方法。待患者情绪稳定后，协助取舒适的坐位，配合医生操作。

3 小结

扁桃体周围脓肿及咽旁间隙感染发病急、病情发展快、病情严重，早期诊断并及时给予抗感染、排脓等治疗，有利于控制病情发展，促进患者的康复，预后良好。但是，如果没有及时进行合理治疗，可导致炎性反应蔓延，引起颈深部间隙感染，从而产生严重后果甚至危及患者的生命。而糖尿病合并感染可相互影响，形成恶性循环，即感染导致难以控制的高血糖，而高血糖进一步加重感染，常引起败血症、脓毒血症等严重并发症［4］。因此在护理过程中要做好患者的心理护理，保持患者情绪稳定;严密监测患者的血糖、生命体征;密切观察患者病情变化，合理指导患者糖尿病饮食，保持口腔清洁［5］，保证患者的呼吸道通畅。在日常工作中认真做到“四动三勤”，才能够及时为医生提供患者病情发展的重要信息，协助医生的诊断、治疗，促进患者早日康复。

［1］ 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版)［J］.中国糖尿病杂志，2012，20(1):1.

［2］ 中华医学会糖尿病学会.中国糖尿病防治指南［M］.北京:北京大学医学出版社，2010:59.

［3］ 谭焕仙.扁桃体周围脓肿合并咽部真菌感染误诊1例分析［J］. 中国误诊学杂志，2009，33(9):8181.

［4］ 王恒琨，巩艳玲，王仁欣等.39例糖尿病患者颌面部间隙感染诊治［J］. 重庆医，2013，42(28):3423.

［5］ 李爱青.糖尿病患者的临床护理研究［J］.吉林医学，2010，31(14):2033.