焦 锟 徐 玲 于 磊

（1.北京中医药大学东方学院，河北 廊坊 065001；2.天津中医药大学中医学院，天津 301617）

咽痛是临床常见症状，无论是患者还是医生，大多立即想到是炎症、热证，会习惯性地选择一些有消炎作用的西药或者寒性的中药。中药饮片中诸如板蓝根、大青叶、金银花、连翘、牛蒡子等均有清热解毒利咽喉之效，常用于治疗热性咽痛，均为大众所熟识。中成药方面更是有很多，如蓝芩口服液、蒲地蓝消炎片等。诚然，以上方药治疗热性咽痛效果显著。但事实上，咽痛亦有属于寒湿证者，此类咽痛往往被医患忽视。魏瑞仙等[1]提醒临床医生治疗咽痛不可只知清热解毒，也要重视寒性咽痛。

1 研究寒湿咽痛的缘起

笔者曾有亲身经历，某次在吃香蕉后1～2 min 即出现咽痛难忍。细思并无外感因素与表现，怎会突发咽痛？考虑到吃香蕉与咽痛在时间上紧密承接，应与吃香蕉有关。咽痛一般多被认作热证，若是热性咽痛，不会因吃寒性食物而诱发或加重。由此反推笔者此次咽痛极有可能是寒邪导致。而香蕉性寒，食之咽痛，辨为寒性咽痛无疑。于是使用镜子，自行望诊咽喉，但见咽部色淡不红而偏肿，又排除热邪。笔者舌苔平素即是白腻而今依然，故由咽部偏肿、苔腻均可判断兼夹湿邪，最终辨为寒湿咽痛。当时汤药不便，想到随身携带中成药附子理中丸，考虑其为温性而服用，2～3 min 后痛立消。附子理中丸有温脾散寒之功，此处移做治疗寒湿咽痛，虽未为精准，但因汤药不便而其温性可用，情急而用之，却收速效，心中沾沾自喜，并未继续钻研此证当用何方主之。后看到姚志峰[2]临床报道患者在急性咽炎治疗过程中吃雪糕3 块即嘶哑失音，先与《伤寒论》所载半夏汤一剂，服后半小时即可发音。此案虽未见明显咽痛描述，但先前急性咽炎当有中医湿热之邪，吃雪糕导致寒闭湿热，用半夏汤辛温而散且除湿，迅速发声。此案对笔者亦有触动，加之先前自身经历，以及在生活与临床诊疗中发现，寒湿咽痛常常被误诊误治，以上诸多缘分促使笔者留心钻研寒湿咽痛与半夏汤。

2 寒湿咽痛的机制

中医认为实证疼痛的机制为不通则痛。从病邪致病特点来看，火热邪气主炎上，易致气血壅聚不通而痛，故而热邪侵袭咽部自可导致咽痛。除热邪之外，寒邪主收引凝滞，亦可引起不通则痛。咽部受寒，寒邪收引凝滞会导致咽痛；又因寒邪伤阳，从而影响脾运化水液，使得水湿停聚咽喉，咽部出现滤泡增生、悬雍垂肿等湿邪征象。临床上由寒邪导致的咽痛并不少见，但往往被习惯性当成热证来治疗，结果是咽痛缠绵或加重。

3 寒湿咽痛的成因

本证成因，（1）外感寒邪，寒邪仅客于咽喉，闭阻此处阳气而湿邪生，寒湿结聚咽喉，出现不通则痛。（2）贪凉饮食，伤及咽喉，导致寒闭阳气而湿生，寒湿阻滞咽喉而痛。笔者自身有此体验，此外刘松涛[3]报道1 例平素咽痛患者，每于贪凉饮冷诱发，就诊时因2 d前吃冰冻西瓜咽痛又发者，用半夏汤加味而愈。文中强调夏季炎热，人们贪凉饮冷严重，夏季咽痛要注意此证。（3）过用或误用寒凉药物而伤及咽喉，导致咽部不通则痛。比如西药方面各种消炎药，中药方面各种寒凉清热解毒之药。此种情况尤其应引起医学界重视。

4 寒湿咽痛诊断要点

4.1 望诊 咽部不适，务必望诊咽部，此为判断咽痛寒热属性最直观的判断方法。望诊咽部，要注意以下几个部位，分别是扁桃体、悬雍垂、咽颊、咽腭弓、咽后壁。咽部红肿实际上指的是扁桃体和或悬雍垂、咽后壁的红肿。热性咽痛，望诊咽部为红肿，因热邪使得气血壅聚。

寒湿性咽痛，望诊咽部各部位均为偏淡白之色，提示非热而为寒，这是咽痛属于寒证的谛证。悬雍垂淡白而且肿，可兼见咽后壁正常红色，但出现壁滤泡增生，这些提示兼见湿邪。此外，尚应注意对照舌象，多为舌淡白腻苔，仍支持寒湿这一诊断。

4.2 问诊 问诊方面，热性咽痛患者往往自觉咽部有热感，寒湿咽痛患者无此感觉。在疼痛程度上，一般不易鉴别。在咽痛诱发和加重因素上，寒湿咽痛可由服用寒性饮食以及药物而诱发或者加重，反而在吃辛辣食物时，一般不会被诱发或加重咽痛，这与热性咽痛情况正相反，医者务必重视这个信息。寒湿咽痛在误用寒性的饮食以及药物时，一般效果不明显，或是用后很快会感觉咽痛加重。需要提醒注意的是，此时若加大用量使用寒性药物，咽痛也可能减轻，但此处不是向愈，而是寒凉药性打压正气，使其无力抗邪，正邪交争程度变缓，从而疼痛可被缓解。

4.3 切诊 寒湿咽痛证，医者须仔细诊患者右寸脉，当为寒邪导致脉象。笔者所诊多以紧脉为主，紧脉主寒，而热性咽痛大多见到数脉，以此从脉象上辨寒热，大方向即不会错。

4.4 闻诊 对于寒湿咽痛证的闻诊，笔者尚无经验，亦未见相关文献资料。笔者认为闻诊对鉴别咽痛属于寒湿证或是热毒证意义不大，依照前3 种诊法，已然可以做出诊断。

5 治法与方药

既是寒湿咽痛，自然要用辛温药，温以驱寒除湿，辛以散之。笔者认为《伤寒论》所载半夏散及汤为主治之方。2 方组成相同但剂型不同，笔者仅用过半夏汤，未用过半夏散，故此处仅论半夏汤。此方由半夏、桂枝、炙甘草3 味药物组成。半夏辛温而燥，可燥湿化痰散结，治疗寒湿咽痛，《神农本草经》载其“主咽喉肿痛”。桂枝辛温，发散风寒、温通经脉而散寒止痛，主上气咳逆、结气、喉痹。炙甘草甘平，取其缓急止痛。三药合用共奏散寒除湿，开结止痛之功。临床上早有医家应用本方治疗咽痛相关疾病。段享建[4]用半夏汤治疗慢性咽炎属寒证者。余洪刚等[5]报道半夏汤对喉痹、慢性咳嗽、咽中异物感、喑哑等属风寒痰湿郁阻咽喉者疗效甚佳。谢兴笔[6]对半夏散及汤加桔梗治疗寒凝痰结型慢性咽炎的疗效进行观察，结果显示本方比西药克拉霉素片疗效更好，此方应引起医患重视。

《伤寒论》中所用为洗过的生半夏，因半夏有毒，对黏膜有强烈刺激作用，医者为求稳妥多用炮制的半夏。针对寒湿病邪，笔者常用姜半夏。原著中桂枝去皮，甘草要炙，笔者选用当今桂枝与炙甘草。原著中三药等量，分别捣筛后混合，半夏散要用白饮服方寸匕，半夏汤是煮散，将水200 mL 煮七沸，再放两方寸匕的药粉煮3 沸。特殊的服用方法是少少咽之，使得药力直接作用于咽喉，更直接地发挥治疗作用。

笔者开半夏汤，其常用量为姜半夏9 g，桂枝10 g，炙甘草9 g。可酌情调整用量，又可随证加味。咽肿痛甚且色不红者，可酌加细辛、白芷辛温散寒、除湿止痛；咳嗽有白痰或咽堵，可加厚朴、苦杏仁；咽部色淡且偏暗，是为夹瘀，可酌加当归、川芎；兼轻微恶风寒，可酌加荆芥、防风；风寒甚者加麻黄、细辛；胸闷者，可加紫苏叶、厚朴；苔白腻者，加茯苓。笔者对于半夏汤采用含咽服的方法。

需要指出对于寒湿闭阻严重者，亦可学仲景而考虑使用生半夏。周平生[7]统计《伤寒杂病论》中含有半夏的方剂共42 首，所用基本全为生半夏。正如唐瑛[8]设想生半夏对咽喉黏膜的刺激，是否恰为其治疗寒闭咽痛的体现？其强调在辨证准确，控制好用量和服法的基础上用好生半夏。此观点笔者甚为认同。冷伟等[9]通过文献考证并学习现代医家经验，在需要使用半夏时，均选用生半夏，最高用25 g，未见不良反应且疗效较制半夏为佳。

6 寒湿咽痛被误治的后果

对寒湿咽痛患者，若误用清热解毒利咽之方药，可有2 种情况。（1）咽痛越治越重。此时正气虽受克伐，但仍能对机体做出警示，提醒医患当改弦更张，从寒湿来治。倘执迷不悟，殊为可惜。（2）咽痛症状有所减轻，但正气受损，并且寒湿之邪潜伏不去。具体而言，如果误用寒凉无效而医患仍不反思，认为病重药轻，常常会采取加大清热解毒之药量继续服用。如此猛烈误治，也可使得咽痛减轻，但这是打压正气，正邪不再交争的结果，使得寒湿长期盘踞，并重伤正气。此种误治情况令人痛心疾首。

7 医案举隅

李某，男性，本校学生。2020 年6 月就诊。该生3 d 前因外感风寒而恶寒发热，服用退烧药而当日热退，次日现咽痛难忍，自服药2 d 未缓解，因此来诊。笔者望诊见其胖大舌，舌边有齿痕，苔白微滑，咽部不红且色淡，肿显，无任何热象。问诊知咽痛难忍，口不渴，无咳嗽，平素易有白痰。资料收集到此，不必诊脉，已有判断，告知其为寒湿咽痛，若是作热性咽痛而用清热解毒药物来治，则无明显效果甚或加重。该生听言随即称是，言其已自用银翘解毒丸2 d，效果不显，且有加重趋势。诊脉略浮紧，沉取略弱，不否定寒湿诊断。于是处以半夏汤加味，具体如下：姜半夏9 g，桂枝10 g，炙甘草6 g，荆芥6 g，防风6 g。共3 剂，一日3 次，一次100 mL，饭后含咽温服。此处用荆防是考虑到病从表来，虽经发汗，但脉仍略浮，当有轻微表邪残留，少用之以疏散。服药一剂痛减，3剂痛消。又用香砂六君丸健脾行气除湿善后。

朱某，女，教师，2022 年1 月就诊。素有咽痛，痛时常自服用蒲地蓝消炎片以缓解。数年前曾因咽痛请笔者诊治，当时望诊其咽喉色红，扁桃体红肿接近Ⅱ度，其咽部病变属于热证。自称用蒲地蓝消炎片至最大量，咽痛已经缓解五分，但胃口变差，又有疲惫感。观其舌淡胖微有齿痕，舌苔白稍腻。由此可知，患者已有脾胃虚寒生湿之象，治疗当祛邪扶正兼施。笔者为其开清热解毒利咽喉兼以健脾除湿开胃之方，5 剂后咽部肿痛消、胃纳开、气力足。嘱其忌口辛辣与寒凉，且不要一觉咽痛即自用寒凉药物。此次咽痛来诊，伴声音嘶哑3 d。望诊其咽喉并不红，扁桃体Ⅱ度肿大且颜色淡白不红。患者在此次咽痛初见之时，为迅速缓解咽痛于诊所输消炎液体，咽痛减轻五六分，却见声哑。望其舌胖大有齿痕、苔白腻，均较为明显。切诊右手脉寸沉略弦关弱，问诊知其又见疲惫、纳呆，并且几年来依然时常大量服用寒凉药物治疗咽痛。以上证据表明，患者此时已转为寒湿咽痛，且脾胃虚寒较数年前更重。治法当以散寒除湿止痛、健脾和胃，用半夏汤加香砂六君子合方化裁：姜半夏9 g，桂枝12 g，炙甘草9 g，细辛3 g，陈皮12 g，茯苓15 g，炒白术12 g，党参12 g，砂仁3 g（后下），生姜9 g，大枣3 个（掰）。5 剂，一日3 次，每次150 mL，饭后1 h 含咽温服，并且只服此汤药，停用其他治疗，忌口寒凉、辛辣、油腻饮食。复诊时咽痛几无，扁桃体变为Ⅰ度肿大，颜色接近正常之淡红色，胃口变好，体力恢复一些。效不更方，又服3 剂而愈。笔者考虑将此方稍作变化做成散剂为患者巩固调理，患者委婉拒绝。

以上2 则寒湿咽痛医案很有代表性。第一则医案是服用寒凉之性的银翘解毒丸而咽痛加剧，第2 则医案是长期、过量使用寒凉药物，久而久之使得原本的热性咽痛转为寒湿型。此种情况当引起足够注意，王惠君[10]对此有充分认识，认为即便对于热性咽痛，在用药时也要注意防止过用寒凉的问题。

8 结语

咽痛为小恙，被普遍认为是炎症、热证，患者常自服消炎药或清热解毒药。此为不诊而治，即便歪打正着，终非万全之策。若医者对咽痛患者诊查不细，或如患者一般有咽痛是热证之思维定式，此为失职。在生活中或临床上，对于寒湿咽痛不诊而治且治错或误诊误治的情况不在少数。《伤寒论》中半夏汤为治疗寒湿咽痛之主方，明了寒湿咽痛证以及半夏汤之应用，对于患者而言，可减少自行使用凉药的错误，积极寻求中医师的帮助；对于中医学子而言可提升技能，并使父母亲人以及自身免受误治之苦，践行仲景序言所讲“上以疗君亲之疾”和“中以保身长全”；对中医临床工作者而言，可避免误诊误治，并解决此类患者痛苦。阐述半夏汤论治寒湿咽痛，此事虽小，却极有意义，愿引起人们普遍重视。