李予闽

胆结石长期刺激胆囊壁容易引起胆囊炎, 严重者甚至恶变［1］。采用非手术方法治疗效果并不明显, 手术治疗以其良好的疗效容易被患者接受。随着微创技术的不断发展, 腹腔镜手术因存在治疗胆囊疾病损伤小、患者恢复快、住院时间短、不良反应少等优点而得以广泛在临床应用。本次研究分别采用开腹手术及腹腔镜手术治疗, 观察两种术式的疗效及并发症发生情况, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析自2011年1月至2012年12月在本院普外科行手术治疗结石性胆囊炎患者100例, 所有患者均经CT或B超确诊为胆囊结石并胆囊炎, 其中男82例,女16例；年龄27～63岁, 平均(43.0±8.9)岁。临床表现为不同程度的右上腹痛、寒战、发热、黄疸；影像学表现为胆囊明显增大、胆囊壁厚, 有胆囊结石, 无胆总管结石。排除黄疸肝炎与肝硬化、腹腔严重感染、重度出血倾向及免疫系统疾病史。50例采取腹腔镜手术(腹腔镜组), 50例采取传统开腹手术(开腹组)。两组患者的一般资料比较, 差异无统计学意义, 具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者均采用气管插管静脉复合麻醉。腹腔镜胆囊切除术：患者取仰卧位, 体位取头高脚低左倾20°左右, 行常规三孔法, 患者采用硬膜外麻醉加气管插管全麻, 气腹压维持在13～15 mmHg, 以剑突下位操作孔, 胆囊由剑突下孔取出。分离粘连脏器, 确定肝总管、胆总管、胆囊管位置, 于胆囊三角处分离胆囊动脉, 用钛夹阻断胆囊管及胆囊动脉, 顺行或顺逆结合切除胆囊, 用抓取钳取出胆囊,释放腹腔气体, 常规缝合, 放置硅胶管, 接负压球引流管。传统开腹手术：采用右肋缘下斜切口或右上腹经腹直肌切口,然后剥离胆囊并冲洗腹腔, 最后间断缝合胆囊床。术中如果污染腹腔较为严重可在肝下放置引流管引流。

1.3 观察指标 观察两组患者的手术期指标(手术时间、术中出血量、术后病率、患者住院时间)和术后并发症(术后感染、胆管损伤、腹腔出血、胆心反射以及肠粘连等)的发生情况。术中出血量：以吸出总量+浸透纱布块数量×纱布浸透前后重量差(g), 按血液比重1.05 g换算为1 mL［2］。手术时间：两组患者均自麻醉成功、手术开始到手术结束计时；术后住院时间：手术结束到出院的时间；术后病率：术后病率指术后24 h连续2次相隔4 h体温超过38.5℃, 但无感染证据。疼痛程度评分标准:疼痛程度的评定采用视觉模拟评分 (VAS)：无痛 0 分 , 轻痛 1～3 分 , 中痛 4～6 分 , 重痛7～9 分 , 剧痛 10 分。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计分析软件进行处理,计数资料用率表示, 比较采用χ2检验, 计量资料采用均数±标准差(±s), 比较用t检验, P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术效果比较 腹腔镜组患者均一次手术成功, 无1例出现中转开腹手术。腹腔镜组术中出血量、手术时间、后肛门排气时间、术后病率、疼痛例数及住院时间均少于开腹组(P＜0.05, 0.01)，术后疼痛程度(VAS 评分)明显轻于开腹组 (P＜0.05), 必要时给于镇痛药物1 次即可, 开腹组则全部使用镇痛泵止痛, 见表1。

表1 两组患者手术效果比较［n,% ±s］

表1 两组患者手术效果比较［n,% ±s］

组别 疼痛程度 手术时间(h) 术中出血量(ml) 术后病率 术后肛门排气时间(h) 住院时间(d)腹腔镜组(n=50) 9(18.0) 1.2±0.5 28±4 7(14.0) 16.4±7.8 5.4±1.6开腹组(n=50) 13(26.0) 2.1±0.4 36±7 14(28.0) 56.7±17.0 7.8±2.1 T/χ2 27.104 13.089 38.391 21.091 44.912 32.073 P 0.036 0.049 0.025 0.039 0.0071 0.029

2.2 两组患者并发症的情况 腹腔镜组患者出现胆管损伤1例, 胆心反射2例, 并发症的发生率6.0%(3/50)。开腹组患者出现腹腔感染2例, 切口感染1例, 胆心反射2例, 胆管损伤1例, 肠粘连2例, 并发症出现率16.0%(8/50),二者差异有统计学意义(χ2=18.109,P=0.037)。

3 讨论

近年来胆囊炎、胆结石的发病率有逐年上升的趋势, 胆囊切除术是目前治疗单纯结石性胆囊炎最常用的方法, 传统的手术方式是开腹, 但其创伤大、并发症多、腹壁瘢痕大、术后恢复缓慢, 特别是对于老年患者, 由于患者抵抗力下降,可能伴随多种疾病, 容易引起术后并发症, 所以开腹手术的风险很高［3］。近年来随着微创外科技术的迅猛发展, 腹腔镜手术以其损伤小、恢复快、住院时间短和并发症少等优点,在治疗胆囊疾病上已经得以广泛应用。本组资料显示腹腔镜组能够缩短手术时间和住院时间、降低术中出血量及术后病率等, 取得了良好的效果。而且腹腔镜组患者并发症的发生率明显低于开腹手术(6.0%比16.0%)。当然, 手术适应症的选择至关重要, 有研究发现, 结石性胆囊炎发病时间越短,胆囊水肿越不明显, 周围组织粘连程度轻, 解剖关系较清楚,易于分离, 腹腔镜手术风险小［4］。随着发病时间延长, 胆囊可能呈化脓或坏疽样改变, 组织水肿、质脆, 操作中极易出血,手术难度明显增大, 并发症相应增加。进行腹腔镜胆囊切除术要注意以下几项事宜：在顺行切除胆囊困难时, 要采用四孔法, 行顺逆结合切除或逆行切除, 并非必须先行解剖胆囊三角区；解剖胆囊三角区时, 避免因热力灼烧损害肝总管及胆总管, 应采取钝性分离；在胆囊极度充盈或张力高时可在胆囊底部穿刺减压后再行切除术, 分离胆囊床时则应坚持“宁浅勿深, 宁伤胆囊, 不伤肝脏”, 以免引起肝脏出血［5］。综上,腹腔镜手术治疗胆囊结石具有患者痛苦小、住院时间短、安全、并发症少等优点, 值得有条件的医疗单位推广应用。

［1］钟晓锋.腹腔镜与开腹胆囊切除术治疗单纯结石性胆囊炎的疗效对比分析.中国现代医生, 2011, 49(12):11-12.

［2］赵玉杰.胆囊切除术240例传统开腹与腹腔镜直视下小切口手术对比分析.陕西医学杂志, 2012, 41(9):1249-1250.

［3］姜昌权.腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术治疗胆结石的疗效比较分析.当代医学, 2013, 19(1):45-46.

［4］陈智平.腹腔镜手术与开腹手术治疗胆囊炎、胆结石的疗效比较.国际医药卫生导报, 17(10):1178-1180.

［5］杨云飞.腹腔镜手术与小切口开腹术治疗胆囊结石的临床效果观察.中国医药指南, 2012, 10(10):69-70.