包晓凯 杨道乾

妊娠合并急性阑尾炎是妊娠期最常见的急腹症, 估计发病率在0.05%～0.1%［1］。因其临床表现不典型, 且易于妊娠期各种并发症并存, 而导致诊断、 处理延误、并发阑尾穿孔,致弥漫性腹膜炎, 并可能导致宫内感染, 严重威胁母婴生命。笔者对所在医院近8年来收治的妊娠合并急性阑尾炎11例的资料进行回顾性分析, 旨在提高对妊娠合并急性阑尾炎的认识, 降低误诊率, 预防不良事件的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2005年1月至2012年12月,本院共收治11例妊娠合并急性阑尾炎患者, 年龄21～34岁, 平均年龄26岁；孕18周～40-2周；第一胎7例, 第二胎4例。诊断标准依据中华医学会制定的急性阑尾炎临床诊断标准。术后病理为最终诊断。

1.2 方法 通过查阅病例的方法获得患者的临床资料。主要资料包括临床症状及体征、血常规、彩超结果、入院诊断、自入院至手术时间、妊娠结局。新生儿出生情况采用Apgar评分。7分以下为新生儿轻度窒息, 3分以下为重度窒息。血常规采用日本产SYSMEX测量仪, 彩超采用ViVid7.LOGⅠQ7高档全身彩超诊断仪。

2 结果

2.1 症状及体征 11例患者中右腹部疼痛4例, 发生率36%, 不确定位置的腹痛7例, 占64%。伴恶心, 呕吐者 4例, 占36%；压痛, 反跳痛明显者3例, 占27%；仅有压痛,无反跳痛者4例, 占36%；另4例无腹部压痛及反跳痛,占36%。首诊主诉为腹痛者8例, 占73%；恶心, 呕吐, 胃脘部不适者3例, 占27%。入院时11例患者有3例伴随体温升高,均在38℃以下, 其余体温正常。

2.2 实验室检查 入院时查血常规, 白细胞升高者8例, 占73%；白细胞计数超过10×109/L； 2例超过1.5×1010/L；1例超过1.8×1010/L,7例伴中性粒细胞升高, 粒细胞升高超过80%。

2.3 影像学检查 入院时仅1例患者查彩超提示阑尾炎可能, 余患者彩超均未发现异常。因患者属于妊娠期, 11例患者未行CT检查。详细资料见下表1。

2.4 治疗 11例患者入院时首诊有1例为“妊娠合并急性胃肠炎”, 2例为“妊娠合并胆囊炎” , 入院后对症治疗, 入院后分别于第2天, 第3天, 因症状加重, 请外科会诊, 高度怀疑急性阑尾炎, 行剖腹探查术, 术中确诊。另3例以“先兆早产”收入院, 经抑制宫缩药物应用后, 于第2天腹痛加重,腹部局限性压痛明显, 部分病例伴体温升高, 经外科会诊,诊断阑尾炎。抗感染保守治疗1周后, 2例剖宫产分娩, 同时行阑尾切除术。1例症状缓解后出院, 23d后再次复发行剖腹探查术, 因阑尾急性炎症而行阑尾切除术。术后抑制宫缩药物应用, 同时抗感染治疗。术后第5天因难免早产, 自然分娩一早产儿, 存活。2例以“胎盘早剥”收入院, 因妊娠近足月, 行剖宫产术, (一例宫腔内可见脓液, 羊水污染严重)。术时见腹腔脓苔, 探查阑尾周围脓肿, 切除阑尾；1例因“孕6月, 发热3d”, 外院抗感染治疗3d后转入, 疑诊妊娠合并急性阑尾炎。保守治疗第3天, 难免流产, 转外科手术。另2例入院后可疑阑尾炎, 第2天行探查术, 术后继续妊娠至足月。11例患者均有术后病理确诊。详细资料见表2。

2.5 妊娠结局 11例患者中, 有4例近足月妊娠, 先行剖宫产术 后行阑尾切除术。4例新生儿有3例出生时Apgar评分＞ 7分；1例为3分, 转儿科治疗, 于第3天死亡。4例术后继续妊娠至足月。1例术后难免早产, 自然分娩一早产儿。1例入院后难免流产, 后行手术治疗；另1例术后担忧胎儿受影响引产结束妊娠。详细资料见表2。

表1 11例妊娠合并急性阑尾炎临床症状及体征 ［n(%)］

表2 妊娠合并急性阑尾炎治疗及妊娠结局 (n)

3 讨论

妊娠合并急性阑尾炎可发生在妊娠的各个时期。文献报道：妊娠期急性阑尾炎患者中, 20%～30%孕妇有慢性阑尾炎病史［2］, 妊娠前期合并急性阑尾炎与非孕期症状相似, 较易诊断, 入院至手术间隔时间较短, 术后抗感染治疗同时应用药物抑制可能出现的宫缩, 愈后较好, 杨学良等研究发现,妊娠中晚期合并急性阑尾炎的诊断较为困难, 误诊率高, 达36%［3］。妊娠后期合并急性阑尾炎患者, 由于妊娠期腹壁随着子宫长大而伸长, 疼痛感受器接受腹膜刺激的反应下降,使得急性阑尾炎的临床症状表现不典型, 易导致误诊、漏诊。事实上, 只依靠病史、体征和实验室检查仅仅能达到50%的诊断率, 假阳性和假阴性率均明显高于非妊娠期［4］。本组病例中, 仅有3例入院诊断即疑诊妊娠合并急性阑尾炎, 其余8例均误诊为产科合并症或并发症。11例病例及1例彩超提供了诊断依据。虽然该组病例中73%的患者有白细胞计数升高及中性粒细胞升高, 但因为妊娠期白细胞计数呈生理性增加, 至孕晚期可达(9～10)×109/L。分娩或应激状态下可达25×109/L。因此仅用白细胞计数增高协助诊断阑尾炎意义不大。如分类有核左移, 中性粒细胞超过80%或白细胞持续≥18×109/L, 有临床意义［5］。该组病例中虽然大部分患者入院时有白细胞升高和中性粒细胞升高, 但仅有少数超过上述标准, 且没有连续测定, 之所以大部分患者最终以妊娠合并急性阑尾炎行剖腹探查, 也是因为病情发展, 腹痛较其他症状越来越突出, 且有局限性压痛, 临床表现越来越偏离首诊诊断, 才提示医生重新考虑的诊断。

急性阑尾炎可能对妊娠造成不同程度影响。最常见的是手术诱发的流产和早产, 其他不良反应有胎死宫内、胎儿出生缺陷等［6］。当阑尾穿孔并发腹膜炎时, 胎儿丢失的比例高达10.9%［7］。该组资料中有1例并发腹膜炎, 剖宫产术中见宫腔积脓, 胎儿宫内感染, 出生后虽经积极治疗, 终于出生后因重度窒息、败血症于第3天死亡。其余出生的新生儿Apgar评分与发育方面与正常妊娠分娩的新生儿无大的差别。

妊娠合并急性阑尾炎不主张保守治疗, 一经确诊, 需在抗感染治疗的基础上及早手术。但鉴于该病不易术前确诊, 虽高度怀疑, 由于患者的特殊性, 手术的依从性并不高, 特别是中晚期患者, 因此往往不能及早手术, 作为医生, 当高度怀疑此病时, 应当于患者充分沟通, 讲明利害, 同时应动态观察白细胞及中性粒细胞计数、彩超, 以期给临床提供诊断依据, 争取主动, 及早手术。手术尽可能选择对胎儿影响小的术式和药物,术后积极抗感染的同时, 应用药物抑止宫缩, 防止可能出现的流产和早产, 将该病对妊娠的影响降到最低。

［1］乐杰.妇产科学.7版.北京：人民卫生出版社, 2007:160-161.

［2］张惜阴.实用妇产科学.2版.北京:人民卫生出版社, 2010 ：304-305.

［3］杨学良, 任强.130例妊娠中晚期合并急性阑尾炎的诊治分析.中国妇幼杂志, 2009,24(47):465-466.

［4］Maslovitz S,Gutman G,Lessing JB,et al.The significance of clinicalsigns and blood indices for the diagnosis of appendicitis during pregnancy.Gynecol Obstet Ⅰnvest,2003,56 (4):188-189.

［5］张惜阴.实用妇产科学.2版,北京:人民卫生出版社,2010: 305.

［6］刘兴会.妊娠合并急性阑尾炎.实用妇科与产科杂志, 2011,10(27):725.

［7］Cohen-Kerem R,Railton C,Oren D,et al.Pregnancy outcome follwing ono-obstetric surgical intervention.Am J Surg,2005, 190(3):467-473.