宋文博

（吉林省通化市二道江区妇幼保健院，吉林 通化 134001）

自创硬膜外腔负压判断装置的临床效果观察

宋文博

（吉林省通化市二道江区妇幼保健院，吉林 通化 134001）

目的 通过临床实践观察自创硬膜外穿刺负压显示装置的效果。方法 从我科 2011 年 12 月至 2012 年 12 月手术患者中选取 200 名分为两组，甲组（试验组）100 例，穿刺时使用自创负压判断装置；乙组（对照组）100 例，穿刺时使用传统的硬膜外腔判断方法。结果 效果满意，阳性率达 98%。结论 自创硬膜外腔负压判断装置临床试验成功能达到满意效果。

自创负压显示装置；硬膜外腔穿刺

硬膜外穿刺成功的关键是如何判断穿刺针是否进入硬膜外腔，硬膜外腔穿刺对医生技术要求较高，操作风险较大，目前临床上常用的判断硬膜外腔的方法有阻力消失法、悬滴法、空气注入法、置管试验法等，但随着患者年龄不同仍有少部分患者的负压和穿刺落空手感不明确，容易穿蛛网膜，导致硬膜外穿刺失败，引起患者术后头痛的不良反应，甚至导致全脊髓麻醉，因此我们自创了负压判断装置并对效果进行了实验观察，也总结了一些经验供大家参考，现将方法介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

从我科2011年12月至2012年12月的手术患者中选取的200例患者，年龄16～60岁，ASAⅠ或Ⅱ级，无心血管、呼吸系统等疾病。其中妇产科140例，普外科60例。随机分两组，各组100例，甲组（试验组），穿刺时使用自创硬膜外腔负压判断装置；乙组（对照组），穿刺时使用传统判断方法。

1.2 麻醉前准备及方法

硬膜外阻滞一旦发生全脊髓麻醉是很严重的，常引起心跳呼吸骤停，为了防止全脊髓麻醉故必须准备好必需的器械和急救的药品进行抢救，特别是血管活性药麻黄碱、阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素等用注射器抽取标注药品名称备用，必要的器械麻醉机和监护仪及喉镜气管插管等要准备好。常规开放静脉通路，以防意外发生后，无给药行急救治疗的通道，面罩吸氧，监测无创血压、血氧、严格按硬膜外穿刺程序规范进行操作，穿刺体位有侧卧位及坐位两种，我们主要采用侧卧位。患者取侧卧位，两手抱住膝关节，下颌紧贴前胸，成屈曲状。严格消毒皮肤，消毒范围以穿刺点为中心，半径至少15cm，；消毒钳尾端应高于头端，防止消毒液回流；还要常规铺无菌巾等，硬膜外麻醉按穿刺路径分为正中法、侧入法和正中旁法。正中法对韧带的损伤相对大一些，因此我们经常采用后两种方法。穿刺前可估计患者适合何种穿刺路径，尽量减少因更换穿刺路径及穿刺点而引起的组织损伤，穿刺点根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙，通常上肢穿刺点在胸3～4棘突间隙，上腹部手术在胸8～10棘突间隙，中腹部手术在胸9～11棘突间隙，下腹部手术在胸12至腰2棘突间隙，下肢手术在腰3～4棘突间隙，会阴部手术在腰4～5间隙，也可用骶管麻醉，确定棘突间隙，一般参考体表解剖标志，如颈部明显突出的棘突，为颈下棘突；两侧肩胛岗联线交于胸3棘突；两侧肩胛下角联线交于胸7棘突；两侧髂嵴最高点联线交于腰4棘突或腰3～4棘突间隙。选择好脊椎间隙，在完善的局部麻醉下，用18G或20G勺状穿刺针头穿刺，穿刺操作应轻柔、准确，避免损伤血管、神经。我们制作了一个简易硬膜外负压判断装置，在三通的一侧接上无菌手套的半截手指，另一侧接上注射器（如图1）。

图1

当穿刺针遇到黄韧带时会感觉阻力增大，有坚韧感，这时取出针芯，接上上述装置，首先关闭三通向硬膜外针那一侧，通过注射器向手套中充气，然后关闭三通向注射器这一侧，移除注射器。小心地继续进针，当针尖穿破黄韧带到达硬膜外腔后，由于硬膜外负压的影响，充气手套中的气体被吸出气囊萎缩和塌陷，从而确认硬膜外间隙。确已证明在硬膜外腔，则分次注入麻醉药。如需作持续性硬膜外麻醉，需要植入硬膜外导管，最后将留在体外的导管用胶布平直固定在背部，防止脱出和折曲成角，保证导管通畅及术中给药。

自创硬膜外腔负压判断装置材料，我们所使用的材料包括，无菌手套，医用三通阀，注射器都是手术室中容易获得的器械。

2 结 果

通过临床实验证明两组效果有比较有明显的差异，甲组（试验组）100例均穿刺成功，有6例未感到黄韧带阻力和落空感，2例负压不明显，本判断装置显示阳性率98%，穿刺针刺入蛛网膜下腔0例。乙组（对照组）100例均穿刺成功，传统方法显示阳性90%，穿刺针刺入蛛网膜下腔1例，更换间隙后穿刺成功，两组数据比较甲组（实验组）明显优于乙组（对照组）。

3 讨 论

硬膜外麻醉在我国应用进40年，积累了大量的经验，我国不仅应用于成年人，也应用于小儿，是我国广泛采用的麻醉方法之一。在我国，尤其是基层医院仍然是主要的麻醉方法，硬膜外穿刺是麻醉科和疼痛科工作中经常用到操作技术，特点是可持续间断给药[1]，可控制麻醉范围，使痛觉消失，肌肉松弛好，所以决大多数患者都可以通过硬膜外阻滞完成手术，但同时对医生的技术要求高，硬膜外穿刺的可能风险包括穿破硬脊膜、误损伤脊神经、误损伤脊髓、误损伤硬膜外腔血管和损伤胸膜等，如不及时发现和有效处理可引起全脊髓麻醉、神经损害、截瘫、气胸、甚至导致死亡[2-3]。硬膜外穿刺成功的关键在于判断穿刺针是否刺破黄韧带进入硬膜外腔，自皮肤至硬膜外间隙的距离，成人约为3～5cm，硬膜外间隙穿刺时，确定针尖是否刺破黄韧带的指标有，阻力锐减和负压等方法，我们就是利用硬膜外腔负压的原理配合我们自制的装置来判断穿刺针是否进入硬膜外腔，经过这次试验结果显示，自创硬膜外腔负压判断装置实用效果明显优于传统方法两组相比差异显著，患者年龄越小阳性率越高，穿刺位置低的阳性率比位置高的阳性率要高，这种方法有效的降低了硬膜外穿刺麻醉风险[4]。我们从两年前开始使用这种自创装置并取得了满意的效果。无论实施什么样的麻醉都会有其潜在的风险，在做的好防范措施，严格安全操作，仔细观察及做好术后随访就能把风险降到最低。

[1]庄心良,曾因明,陈 伯 銮.现代 麻 醉 学[M].3版.北 京:人民 卫 生出版社,2009.

[2]赵俊.新编麻醉学[M].北京:人民军医出版社,2000.

[3]陈伯銮.临床麻醉药理学[M].北京:人民卫生出版社,2000:342-361.

[4]张文娟.超声在硬膜外穿刺中的应用研究[D].苏州:苏州大学,2010.

R614

：B

：1671-8194（2013）10-0254-02