周 丹，李红芳

（兰州市第一人民医院，甘肃 兰州 730050）

复合妊娠（Heterotopic pregnancy，HP）是指宫内同时合并宫外的一种病理妊娠，以往临床极为罕见，早期报道其发病率约占自然妊娠的1/30000[1]。近年来，随着人工辅助生殖技术的广泛开展，异位妊娠发生率呈明显增加趋势，HP的报道也在逐年增加[2]。HP发病率低，但临床表现多样，极易造成误诊，从而导致严重的医疗后果[3]。为加深对本病的认识，提高诊治水平，对我院手术确诊的1例HP进行分析，并总结国内2001年1月至2010年12月发表的相关文献87篇，对该病临床表现、诊断及治疗进行分析。

1 病例报告

患者女，31岁，停经36 d，自测HCG阳性，经腹超声检查宫腔内未见明确妊娠囊。停经47 d时出现下腹痛伴阴道不规则流血。超声检查：宫腔内见23 mm×26 mm无回声区，未见胎芽组织及原始心管搏动；右侧附件区探及82 mm×36 mm不均质低回声包块。结合病史考虑：（1）异位妊娠；（2）宫腔内小囊。即日在连续硬膜外麻下行右侧输卵管开窗术，术中见右侧输卵管膨大，伞端血凝块堵塞，清除妊娠组织后缝合；术后病理检查发现切除组织中有绒毛组织，诊断宫外孕。术后4天超声检查见宫内妊娠囊，可见胎心波动，随访患者产一足月女婴。

2 文献分析

2.1 资料和方法

除本文1例患者外，检索2001年1月至2010年12月中文相关文献。使用数据库为清华同方中文期刊全文数据库、万方生物医学全文数据库和维普科技期刊全文数据库。以“复合妊娠”为检索词，共检索到相关文献87篇，报道HP 164例。个案报道共57篇，其中2篇资料叙述不详未纳入本研究，55篇报道共70例，1例者44篇，2例者7篇，3例者4篇。对加上本文1例共71例患者资料进行统计分析。阅读所有文献全文，将具有完整个案资料的病例按受孕情况、危险因素、临床表现、超声诊断、治疗方法、最后诊断进行分类汇总。

2.2 结果

2.2.1 受孕情况 71例患者，自然受孕60例，占84.5%；体外受精胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transter，IVF-ET）6例，占8.5%；药物刺激排卵受孕5例，占7.0%。

2.2.2 危险因素 IVF-ET 6例，占8.5%；附件炎或输卵管畸形11例，占15.5%；宫内节育器5例，占7.0%；药物刺激排卵5例，占7.0%。

2.2.3 临床表现 腹痛或并阴道流血36例，占50.7%；宫内妊娠人工流产后腹痛31例，占43.7%；宫内妊娠人工流产后早孕反应4例，占5.6%。

2.2.4 超声诊断 首诊HP 28例，占39.4%；首诊宫内妊娠35例，占49.3%；首诊异位妊娠3例，占4.2%；5例未行超声检查，急腹症直接后穹窿穿刺诊断，占7.0%。

2.2.5 处理 急诊手术50例，占70.4%。就诊时41例有失血性休克表现，占57.7%；32例失血量大于1000 ml。腹腔镜手术11例，占15.5%；剖腹探查59例，占83.1%；药物流产1例，占1.4%。

2.2.6 异位妊娠部位 左侧输卵管妊娠36例，占50.7%；右侧输卵管妊娠32例，占45.1%；腹腔妊娠3例，占4.2%。

3 讨论

HP临床极为少见，文献多以个案报道，国内目前尚未见发病情况统计分析。本资料显示2001年至2010年10年间国内共报道HP患者164例，且有逐年增多趋势，这与外文报道的西方国家发病情况类似。Barrenetxea等统计1994年至2004年10年外文文献，共报道HP患者82例[4]；而Talbot等统计了2005年至2010年间的外文文献，共报道80例[5]，几乎相当于前者报道10年的总例数。

任何引起异位妊娠的高危因素都会增加复合妊娠的风险[2]。国内外研究表明，体外受精胚胎移植、使用促排卵药物、输卵管及盆腔炎症、输卵管手术史、宫内节育器等因素都可增加异位妊娠的风险[6，7]。本次调查显示，27例（38.0%）HP患者有明确高危因素，低于Talbot等报告的71%，比如Talbot报告的资料中，仅体外受精胚胎移植就占48.0%[5]，而本次调查中体外受精胚胎移植仅占8.5%。分析原因可能是西方国家辅助生殖技术较我国更早、更成熟，从而普及程度更高，因此人工辅助生殖技术就成了西方国家引起HP的主要危险因素。另外，输卵管及盆腔炎症、输卵管畸形等都会影响输卵管的蠕动功能，从而影响受精卵的移行，引起异位妊娠[8]。本次调查显示，15.5%的复合妊娠存在输卵管或盆腔病变，这与国外报道大体一致[5]。

HP由于临床表现多样，缺乏特异性，且大多不典型，因此准确及时的诊断一直是困扰临床的难题。由于异位妊娠和宫内妊娠同时存在，因此，常常有宫内妊娠或宫内妊娠流产与异位妊娠症状的混合表现，从而导致临床上HP容易漏诊和误诊。而且由于宫内妊娠的存在，血HCG的诊断价值明显降低，同时超声诊断也因发现宫内妊娠而忽视了宫外妊娠的存在[9]。本次调查中35例（49.3%）超声首诊时只发现宫内妊娠，直到患者出现腹部症状再次检查才发现盆腔肿块而提示异位妊娠。早期HP并没有特殊临床表现，腹痛往往是异位妊娠发生破裂后的表现，因此如何在异位妊娠破裂前明确诊断对于治疗非常重要[10]。这就需要临床医师和超声医师共同提高对HP的认识，在诊断宫内妊娠的同时不能忽略对异位妊娠的警惕，从而减少漏诊误诊。同时，超声技术的进步尤其是经阴道超声的广泛开展也极大地提高了对HP的诊断能力。研究表明，经阴道超声对异位妊娠诊断的敏感性明显优于经腹超声。Condous等报告200例异位妊娠病例，采用经阴道超声检查，90.9%的患者术前获得了明确诊断[11]。因此对于存在复合妊娠高危因素的患者，应当采用经阴道超声检查，以提高早期诊断率。

HP的治疗可视异位妊娠包块大小、部位、是否破裂、妊娠天数、患者生命体征情况、是否需要继续妊娠等而采取不同的方式，主要包括剖腹手术、腹腔镜手术和药物治疗。腹腔镜手术由于微创、住院时间短、恢复快而越来越受到临床医师的青睐，但条件是患者的病情要相对稳定，腹腔不能有大量出血。本次调查腹腔镜手术仅占15.5%，其比例远低于西方国家同期资料报告的37.0%[5]。这可能是由于本次调查资料中，70.4%的患者是急诊手术，且57.7%的患者有休克表现。另外，也可能与国内外腹腔镜手术应用的情况不同有关。如患者要求保留宫内胎儿时积极采取治疗措施，避免发生内出血，而不采取使用各种药物的保守治疗，以免殃及宫内胎儿。本文报告的1例患者虽然术前诊断有误，但采取措施积极，因此成功保住宫内胎儿。

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