倪志伟

1 资料与方法

1.1 一般资料 26例患者中, 男23例, 女3例, 平均年龄65岁。均按1974年冠心病、高血压病普查预防座谈会所订标准诊断为冠心病乳头肌功能失调。

1.2 检查方法 均为住院冠心病患者, 详细询问病史, 系统体检特别注意心脏体征, 经过心电图、DR、超声心动图等检查。对患者临床和超声心动图进行对比观察。使用ALOKA-α10超声诊断仪, 按常规观察并记录M型、二维切面及脉冲多普勒图像, 用二维观察各心腔大小及心肌厚度, 有无二尖瓣关闭不全、左室心肌运动协调性及乳头肌收缩情况。

2 结果

临床诊断为冠心病乳头肌功能失调26例中, 经超声心动图证实有乳头肌功能不全造成二尖瓣关闭不全者近有6例,占23%, 临床与超声不符合组, 超声心动图均未发现患者乳头肌功能失调改变。

3 讨论

3.1 冠心病乳头肌功能失调的诊断根据全国统一诊断标准本组26例中仅有6例与超声心动图检查相符合。因此, 仅凭病史、心脏体征等临床表现诊断冠心病乳头肌功能失调不够准确。从本组资料及文献报道, 用M型检查, 可探知轻度乳头肌功能失调者表现为二尖瓣关闭点轻度后移, 严重时二尖瓣CD段变为地平甚至向下垂降；若前后叶关闭不全时,表现为CD段分离或多条回声。此外, 还可见左室扩大、左室流出道增宽、室间隔及左室后壁活动幅度减低及二尖瓣前叶活动度明显减小等。乳头肌断裂时, 可见二尖瓣游离缘有粗大回声波, CD段下凹或有颤波及左室流量增加等的表现。二维于左室长轴切面, 可见左室腔明显扩张, 乳头肌回声较相邻组织回声增强。在乳头肌短轴, 可以直接观察乳头肌的厚度及收缩情况。乳头肌断裂时, 二尖瓣前叶在收缩期超越房室环进入左房, 前叶尖部增长增粗使回声增强。二尖瓣左房侧可探及返流信号。结合本组病例, 诊断冠心病乳头肌功能失调的参考标准：a .已确诊为冠心病, 特别是心绞痛发作期、急性心肌梗塞过程中、心律失常或心力衰竭时。b .心尖区有新出现的可变性收缩期杂音及心音变化。c .超声心动图证实有二尖瓣关闭不全。d .除外风心病及其他原因所致的二尖瓣关闭不全(如腱索断裂二尖瓣脱垂、特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄等)。

3.2 冠心病乳头肌功能失调的临床表现 乳头肌功能失调本身无特异性症状, 冠心病所引起者则伴发心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等的有关表现。重度乳头肌功能不全时,则有急性甚至致命性肺水肿发作。本组6例临床与超声符合组中, 2例有活动后心慌气短及夜间阵发性呼吸困难。本症突出体征为心尖部易变性收缩期杂音, 有时伴有易变第四心音或收缩期喇叭音。典型杂音多在收缩中期, 亦有见于早期、晚期或全收缩期者。杂音性质多为吹风性, 放射至左腋下, 通常无震颤。有些资料将心尖第一心音亢进、收缩期杂音及喇叭音称为乳头肌功能失调的三大特征。本组临床与超声符合组中, 3例有心尖Ⅲ级粗糙全收缩期吹风样杂音, 其余3例为Ⅱ级及Ⅱ～Ⅲ杂音。由于杂音变异性大, 缺乏特异性, 故以杂音为主要诊断根据的可靠性受到影响。乳头肌功能失调的心电图表现, 有资料可分为三个基本类型：Ⅰ型有j点中、重度下降, ST段弓背上凸、轻或中度下降；Ⅱ型j点轻或中度下降, ST段中止于倒置的T波；Ⅲ型j点及ST段均明显下降。这些表现亦非特异性, 本组病例心电图分析未见特异性变化, 主要为慢性冠状动脉供血不足、心肌梗塞及心律失常等表现。心肺DR及CT未见明显特异性影像改变。