周冬长 黄阳亮 王丽冰 于滨生

持续蛛网膜下腔引流治疗硬脊膜假性囊肿的临床疗效

周冬长 黄阳亮 王丽冰 于滨生

目的 评价蛛网膜下腔脑脊液引流对硬脊膜假性囊肿的治疗效果。方法 2005年6月～2010年12月, 本科3265例手术后出现症状性硬脊膜假性囊肿12例, 男7例, 女5例, 年龄48～69岁,平均57.3岁,均为后路手术。其中胸椎4例, 腰骶椎8例。发病时间2个月～3年, 平均1.5年。随机将全部病例分为2组, A组7例行硬脊膜假性囊肿切除并硬脊膜修补术；B组5例采取硬脊膜假性囊肿切除并硬脊膜修补联合经皮蛛网膜下腔脑脊液引流术。统计学比较两组患者引流管留置时间。结果A组7例病人手术后切口引流管留置时间6～10 d(平均7.5 d), 术后1例脑脊液自切口渗出, 并发感染,控制感染后, 联合经皮蛛网膜下腔脑脊液引流而治愈, 2例术后出现囊肿复发, 行二次手术硬脊膜假性囊肿切除并硬脊膜修补联合经皮蛛网膜下腔脑脊液引流而治愈, 其余4例未见相关并发症,Ⅰ期愈合；B组5例病人手术后切口引流管留置时间为4～5 d(平均为4.5 d), 蛛网膜下腔引流导管留置时间为5～7 d(平均5.5 d)本组所有患者均未见脑脊液从伤口流出, 无任何追加治疗, 无逆行性感染。拔管后, 对蛛网膜下腔引流管内壁进行细菌培养, 结果均为阴性。术后伤口均Ⅰ期愈合, 术后随访1～5年症状消失,无复发。结论 采用直接硬脊膜假性囊肿切除并硬脊膜修补联合经蛛网膜下腔引流可以缩短切口引流管留置时间；且可避免复发及切口感染。有良好的临床应用价值, 值得予以推广。

硬脊膜假性囊肿；蛛网膜下腔；引流；修补

硬脊膜于术中不慎损伤而破裂是引起硬脊膜假性囊肿的主要原因, 术中对破裂的硬脊膜修补不严密或没有及时发现常造成慢性脑脊液漏, 脑脊液较长时间的渗漏或治疗措施不当, 可导致原手术切口部位形成一个假性肿物, 这一肿物称之为硬膜假性囊肿或假性硬脊膜膨出[1,2]。尽管假性硬膜囊肿在临床中并不多见[3-7], 但是近年来, 随着手术程序的复杂化, 硬膜周围粘连、硬膜菲薄和二次手术患者的增多, 脑脊液漏致假性硬膜囊肿发生率也在逐年增加［8］。并不是所有硬脊膜假性囊肿均需要手术治疗, 如无症状可定期复查。腰腿痛是临床常见的手术指征, 施行硬脊膜假性囊肿切除［9］并硬脊膜修补[10-12]或筋膜瓣修补局部填塞[10-13]或蒂部结扎［14］等都是传统的手术方式, 但是术后脑脊液仍有可能自硬脊膜缝合处溢出, 导致切口引流管留置时间长, 硬膜破口不愈合,进而导致复发；经皮蛛网膜下腔脑脊液引流结合局部囊肿穿刺抽吸［1］, 因没切除囊肿壁, 术后易复发, 且有引起蛛网膜下腔感染的危险［10］。为更好地治疗患者, 避免复发, 我们自2005年6月以来采用硬脊膜假性囊肿切除并硬脊膜修补联合经皮蛛网膜下腔脑脊液引流[1,8]的方式治疗硬膜假性囊肿,并与传统治疗相对照, 旨在评价该方式在治疗硬脊膜假性囊肿的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年6月～2010年12月本科共手术治疗脊柱疾病患者3265例, 术后出现症状性硬脊膜假性囊肿12例, 发病率为0.0036%。其中男7例, 女5例, 年龄48～69岁, 平均57.3岁,均为后路手术.其中胸椎4例, 腰骶椎8例,发病时间2个月～3年, 平均1.5年。本文为回顾性临床调查研究, 实验设计属于自身配对设计, 遵循的程序符合中山大学附属第一医院伦理委员会所制定的伦理学标准并得到该委员会的批准, 并取得受试对象的知情同意。

1.2 临床表现 术后几个月或几年后, 于手术切口周围出现一个半球状的囊性肿物, 囊壁菲薄, 甚至透明发亮；患者往往有腰骶部疼痛或下肢放射痛, 当压迫囊肿时则神经症状加重；所有患者术前均行局部穿刺, 穿刺结果证实为正常的脑脊液；本科12例病例均在手术部位皮下发现包块, 同时伴有腰骶部疼痛12例, 下肢放射痛9例, 这12例患者均在局部压迫、行走或久站后症状加重, 卧床休息后症状减轻或消失。

1.3 影像学表现 12例病例均行胸腰椎X光、MRI检查,X光检查均显示手术椎体部分或全部椎板缺如, T3、4全椎板缺如1例, T12全椎板缺如2例, T11.12全椎板均缺如1例,L4全椎板缺如3例, L5全椎板缺如4例, L5全椎板并S1部分椎板缺如的1例；MRI检查均显示在椎板缺损的后方有与硬脊膜相连的囊性病灶, T1、T2信号强度与脑脊液相同, 边界清楚。

1.4 治疗方法 患者入院并明确有手术指征后予以随机分组, 使用计算器产生的随机数字予以标记, 奇数患者入选A组, 偶数患者入选B组。完善术前检查, 无手术禁忌症后送手术室在硬膜外麻或腰麻下行脊柱腰骶段后路进入, 切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜, 自囊肿包膜外仔细分离, 暴露囊肿蒂部, 将囊肿切开, 见囊肿与硬膜腔相通, 内充满脑脊液,吸去囊肿内的脑脊液, 囊肿直径约3～6 cm,探查囊肿内是否有马尾神经, 如有需将其回纳椎管硬膜腔内, 将囊肿于蒂部切除, 使用筋膜脂肪片修补硬膜, 逐层缝合切口, 切口内并置引流管。

A组7例患者均采用硬脊膜假性囊肿切除、硬脊膜筋膜脂肪片修补术, 术后引流液连续2 d低于50 ml给予拔管, 切口定期换药, 严格消毒引流管口。如有渗出及时更换敷料。

B组5例患者均采用硬脊膜假性囊肿切除、硬脊膜筋膜脂肪片修补术联合经皮蛛网膜下腔脑脊液引流的方式治疗, 手术中在麻醉下于腰部行经皮蛛网膜下置管脑脊液引流术, 置管过程由麻醉师予以完成。全部采用专用脑室引流装置(美国美敦力公司提供)［8］进行此治疗。将引流管于腰部置入蛛网膜下腔内5 cm。囊肿部位在T4、T12各1例,T11共有2例均于L3/4间隙置管；囊肿部位在L4共有5例,L5共有3例, 均于L2/3间隙置管, 因L1/2间隙置管有损伤脊髓圆锥可能, 本研究中无L1/2置管病例。体外导管经三通管与专用引流袋做完全封闭连接。该引流装置具有防血块堵塞功能, 并可以通过三通管进行蛛网膜下腔抗生素注入。由于蛛网膜下腔和引流袋之间完全封闭, 可通过变换引流袋高度, 控制脑脊液的流出速度和引流量, 脑脊液的引流量为每日300 ml, 由于蛛网膜下腔和引流袋之间完全封闭,可通过变换引流袋高度, 控制脑脊液的流出速度和引流量,切口引流管连续2 d引流液低于50 ml给予夹管, 观察伤口1～2日无脑脊液渗漏可先后拔除切口引流管、蛛网膜下腔引流导管。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0软件对引流管留置时间行两组独立样本资料的t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组7例患者, 手术后切口引流管留置时间6～10天(平均7.5天), 术后1例脑脊液自切口渗出, 并发感染, 控制感染后, 联合经皮蛛网膜下腔脑脊液引流而治愈, 2例术后出现囊肿复发, 行二次手术硬脊膜假性囊肿切除并硬脊膜筋膜脂肪片修补联合经皮蛛网膜下腔脑脊液引流而治愈, 其余4例切口Ⅰ期愈合。

B组5例患者, 手术后切口引流管留置时间为4～5 d(平均为4.5d), 蛛网膜下腔引流导管留置时间为5～7 d(平均5.5 d)。所有患者未见脑脊液从切口流出, 无任何追加治疗, 无逆行性感染。拔管后, 对蛛网膜下腔引流管内壁进行细菌培养, 结果均为阴性。全部病例术后切口均Ⅰ期愈合, 术后随访1～5年(平均2.6年)症状消失, 无复发。

两组引流管留置时间差异有统计学意义(P＜0.05)。A、B两组术后囊肿壁病理报告为纤维结缔组织。

3 讨论

术后形成硬脊膜假性囊肿主要原因是操作不慎而导致的硬脊膜损伤性破裂, 术中修补不严密或遗漏损伤, 致使形成脑脊液漏。由于脑脊液较长时间的慢性漏出或者治疗措施不当, 逐渐在原手术切口部位形成一个假性肿物, 这种假性囊肿又称之为假性硬脊膜膨出。术中如发现硬膜损伤,术中仔细缝合或修补破损的硬膜是防止术后脑脊液漏、预防硬脊膜假性囊肿的重要手段。但是, 在临床实践中, 即使做到十分细心的处理, 术后仍然发生硬脊膜假性囊肿的病例并非少见。过去一直采取施行硬脊膜假性囊肿切除并硬脊膜修补[10-12]或筋膜瓣修补局部填塞[10-3]或蒂部结扎［14］或经皮蛛网膜下腔脑脊液引流结合局部囊肿穿刺抽吸［1］等治疗硬脊膜假性囊肿传统的方法, 但是, 术后容易出现复发。由于疾病、脊柱手术节段、硬膜破损程度和患者全身状况等诸多因素的不同, 治疗术后硬脊膜假性囊肿尚无统一方案。基于以往采取施行硬脊膜假性囊肿切除、硬脊膜修补、筋膜瓣填塞、蒂部结扎或经皮蛛网膜下腔脑脊液引流结合局部囊肿穿刺抽吸等治疗硬脊膜假性囊肿传统的方法常引起囊肿复发的临床实践经验, 为避免该不良后果,2005年6月以来我科采用硬脊膜假性囊肿切除、硬脊膜筋膜脂肪片修补联合经皮蛛网膜下腔脑脊液引流的新方法。该方法治疗的硬脊膜假性囊肿愈合率均达到100%, 无1例发生脑脊液从切口流出、切口感染及随访发现硬脊膜假性囊肿复发的并发症。经皮蛛网膜下腔引流的优点如下：①通过调节引流袋的高度来控制脑脊液的滴速和引流量；②通过分流, 能迅速减少脑脊液的引流量, 降低脑压, 避免脑脊液自硬脊膜修复口流出, 为硬脊膜的愈合创造了良好的条件；③由于从切口的上端或下端进行置管, 操作简单且避开了手术切口, 消除了继发切口感染的风险。然而,该引流方法存在通过引流管逆行性感染的风险[15,16], 一般置管时间不宜过长, 控制在7～12 d以内[16,17], 每日需要对引流出的脑脊液作细菌培养和药敏试验。但是, 我们的实践证明, 只要坚持严格的无菌操作, 可消除逆行性感染的并发症。

采用硬脊膜假性囊肿切除、硬脊膜筋膜脂肪片修补联合经皮蛛网膜下腔脑脊液引流的方式与传统治疗施行硬脊膜假性囊肿切除、硬脊膜修补、筋膜瓣填塞、蒂部结扎或经皮蛛网膜下腔脑脊液引流结合局部囊肿穿刺抽吸相比, 可以缩短切口引流管留置时间。未见切口感染, 囊肿无复发。

综上所述, 采用直接硬脊膜假性囊肿切除、硬脊膜筋膜脂肪片修补的同时行蛛网膜下腔引流可以一次性治愈硬脊膜假性囊肿, 无切口渗液、感染、复发等并发症。临床疗效良好,值得予以推广应用。

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Clinical evaluation of performing subarachnoid cerebrospinal fluid drainage in the treatment of pseudomeningoceles

ZHOU Dong-chang1, HUANG Yang-liang2, WANG Li-bing2, YU Bin-sheng2,
1.San-He Hospital of Huiyang, Huizhou, 516211, China; 2.The First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen university, Guangzhou,510700, China; Corresponding author：YU Bin-sheng, The First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen university,Guangzhou, 510700, China

Objective To evaluate the clinical significance of using percutaneous subarachnoid cerebrospinal fluid (CSF) drainage in treatment of pseudomeningoceles.Methods From June 2005 to December 2010, a total of 3265 patients

spinal surgery in our department; however, 12 cases(7 male, 5 female) aged from 48 to 69 ys (mean 57.3 ys) were complicated with pseudomeningocele.Posterior approach were adopted in all 12 cases, including 4 thoracic and 8 lumbosacral cases.The onset time arranged from 2 ms to 3 ys(mean 1.5 ys).12 patients were randomly divided into two groups, Group A patients received pseudomeningocele excision and dural repair (7 cases); Group B patients received pseudomeningocele excision, dural repair and subarachnoid drainage(5 cases).Result The wound drainage duration of group A arranged from 6 to 10 ds (mean 7.5 ds).Only 4 cases obtained primary healing；1 case was complicated with CSF leakage and infection which acquired antiinfective treatment and subarachnoid CSF drainage；2 cases were complicated with pseudomeningocele which acquired secondary surgery of dural repair and subarachnoid CSF drainage.The wound drainage duration of group B arranged from 4 to 5 ds (mean 4.5 ds), the subarachnoid CSF drainage duration arranged from 5 to 7 days(mean 5.5 days).There was no CSF effusion, supplement therapy or retrograde infection.After extubation, bacteria cultures were performed and findings were all negative.All of the patients obtained primary healing and symptoms had been vanished after follow-up for 1 to 5 years with no recurrence.The drainage dudration difference between two groups was significant (P＜0.05).Conclusion Resection of pseudomeningocele combined with dural repair and subarachnoid CSF drainage reduced the wound drainage duration, decreased the incidence of postoperative incision infection and relapse, which could be regarded as an ideal option in the treatment of pseudomeningocele.

Pseudomeningocele; Subarachnoid Space; Drainage; Repair

516211 惠阳三和医院主治医师(周冬长)；中山大学附属第一医院住院医师(黄阳亮 王丽冰 于滨生)

于滨生 E-imal：lansedeahi@yahoo.com.cn;