裴明祥

胆囊结石合并隐匿性十二指肠溃疡穿孔10例临床分析

裴明祥

目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy, LC)中隐匿性十二指肠溃疡穿孔的误诊原因及治疗。方法 回顾性分析1999年9月至20012年12月本院10例LC术中隐匿性十二指肠穿孔的临床资料。结果 10例隐匿性穿孔术前全部误漏诊, 均在术中确诊, 本组中转开腹6例, 腹腔镜下十二指肠溃疡穿孔修补4例。无手术并发症, 术后症状消失, 无再发穿孔。结论 对隐匿性十二指肠认识不够是误诊的主要原因。炎症轻、穿孔小者可腹腔镜下行穿孔修补、腹腔引流, 但多数需要中转开腹处理。术后规则的内科治疗可治愈溃疡。

胆囊结石；十二指肠溃疡；隐匿性穿孔；腹腔镜胆囊切除术

由于隐匿性胃十二指肠溃疡穿孔症状与慢性胆囊炎相似, 因此胆囊结石合并隐匿性穿孔患者常被当做慢性结石性胆囊炎进行腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC)。1999年9月至2012年12月焦作煤业集团中央医院共行LC3000例, 其中, 胆结石合并隐匿性十二指肠溃疡穿孔10例, 现将结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病人男6例, 女4例。年龄在40～65岁,平均51岁。依据患者的临床症状、体征、以及术前B超检查均诊断为胆囊炎胆结石, 无1例术前确诊为胆结石合并十二指肠溃疡穿孔。其中, 急性胆囊炎胆结石2例, 其余为慢性胆囊炎胆结石。

1.2 主要症状 主要表现为右上腹或剑突下疼痛不适, 可伴有嗳气、呃逆等。病史时间1d～5年。

1.3 手术方法 本组患者均在全麻下先采取三孔或者四孔法进行操作, 手术中根据情况而采取中转或镜下修补手术方式。术毕常规放置双腔或橡皮引流管, 引流管放置时间依引流多寡而决定拔管时间, 一般放置5～12 d。部分病例放置营养管。

2 结果

本组中转开腹6例, 腹腔镜下十二指肠溃疡穿孔修补4例。中转开腹中2例放置营养管, 全部病例均放置引流管。十二指肠漏2例, 经肠内营养, 支持治疗痊愈, 无死亡病例, 无十二指肠狭窄。

3 讨论

相对于胃十二指肠急性穿孔的典型(显性)临床表现而言, 隐匿性穿孔是指临床表现不典型、过程隐匿的胃十二指肠穿孔, 急性胃十二指肠穿孔由于其剧烈的腹痛及典型的腹膜炎体征而容易诊断，隐匿性穿孔则由于其临床表现不典型而容易误诊。

隐匿性十二指肠穿孔有以下临床及病理特点: ① 一般认为, 本病多发生于老年人, 可能与老年人机体反应差有关, 但是本组10例中, 年龄均在65岁以下, 与文献不符[1-3],②症状不典型, 介于急性穿孔与慢性胃痛之间, 呈亚急性或慢性穿孔特点。病程多在1周以上, 尤其是腹膜炎体征不明显, 可能与穿孔小、空腹、慢性或亚急性穿孔及与老年人应激反应迟钝有关［4］, 常由于病情逐渐加重就诊。③ 常伴其他疾病而漏诊, 其症状常与肝胆疾病类似, 易误诊为肝胆系疾病.本组10例均误诊或漏诊, 这是由于不仅十二指肠溃疡穿孔症状不典型, 而且症状与胆囊炎、胆囊结石相似, 溃疡病史与结石病史并存, 容易把溃疡病的表现当成胆囊结石的症状, 发现胆囊结石后仅仅满足于胆囊结石的诊断, 未再做进一步的病史询问及相关胃肠道的检查。

虽然患者穿孔已被大网膜等周围组织黏附达到了修补的目的, 但穿孔处的“修补”往往形成炎性包块或继发性改变，如胃、肠粘连、积液、积脓等, 且患者仍有较明显的症状需要处理。对消化性溃疡所致隐匿性穿孔患者, 单纯内科保守治疗可能可以改善部分症状［5］, 但难以解决穿孔所致腹腔继发改变引起的症状, 需要外科手术处理, 对诊断困难者剖腹探查更具意义。我们的体会是：①在进行腹腔镜胆囊切除术时, 遇到Hartmann氏袋解剖困难, 或者是十二指肠上提, 应警惕十二指肠溃疡穿孔的存在。②发现本病时, 要根据穿孔的大小而决定手术方式, 小的穿孔可以在腹腔镜下行修补术, 放置引流管。术后需正规的内科十二指肠溃疡治疗。③如果穿孔过大, 及时中转开腹手术。一味求得镜下治疗, 可能导致十二指肠的损伤和穿孔的扩大, 使手术变得更加复杂。放置营养管, 可以使病人尽早进食, 增加营养, 促进穿孔早期愈合, 降低费用。④本组1例患者发生在最初, 由于当时穿孔小, 所以, 很容易将Hartmann氏袋分离, 手术后几个小时才发现引流管中流出黄色胆汁液体, 原认为是胆管损伤导致的胆漏, 进行开腹手术才发现是球部溃疡穿孔。所以, 在手术时对于有难度的解剖, 一定要检查十二指肠是否有溃疡；也可以用小纱布沾试球部,检查是否有黄色的液体, 从而避免遗漏。⑤中转开腹手术的患者,都是因为穿孔过大, 解剖困难, 镜下难以修复。修补后, 放置引流管至少要两根；充分引流, 不形成积液是防止感染和防止十二指肠漏的重要手段［6］。本组2例十二指肠漏的患者, 通过放置营养管, 局部引流, 在短期内得以愈合。

总之, 在行腹腔镜胆囊切除术时, 遇到解剖困难或者解剖变异, 要警惕该病的存在。及时发现, 及时采取稳妥的手术方式 , 是治疗该病的有效手段。

［1］ 薛春利.胃十二指肠溃疡急性穿孔的非手术治疗.腹部外科,1998,(10):210-211.

［2］ 方喜, 陈进新, 温思齐, 李进展.老年人消化性溃疡穿孔手术治疗165例.河北医药, 29(23)2001:658-659.

［3］ 陈彪.56例老年人消化性溃疡穿孔的临床特点及诊治体会.华夏医学 2001,13:858-859.

［4］ 詹世林, 宋新明, 陈建雄.大手术后十二指肠球部溃疡穿孔及出血的诊断与治疗.中华胃肠外科杂志, 2002,4(5):136-138.

［5］ Raafat NA, Lee MJ, Dawson SL, Mueller PR.Case report: combined conservative and percutaneous management of a perforated duodenal ulcer.Clin Radiol 1993；47:426-428

［6］ Alexakis N , Konstadoulakis MM , Leandros E, et al.Sealed perforated duodenalulcer discovered during elective laparoscopic cholecystectomy.Endoscopy,2004, 36:342-344.

Clinical analysis of 18 cases : Gallstone complicated with latent perforation of duodenal ulcer

PEI Mingxiang.
Department I of General surgery, Jiaozuo Coal-mining group, Hospital.Jiaozuo 454000,China

Objective To study the diagnoasis and treatment of latent perforation of duodenal ulcer during laparoscopic cholecystectomy (LC). Methods A retrospective analysis was made on clinical data 10 cases of latent perforation of duodenal ulcer diagnosed during LC from September 1999 to December 2012.Results All the 10 patients with latent perforation of duodenal ulcer were misdiagnosed before the LC clarified as having latent perforation of duodenal ulcer during the LC.4 patients were laparoscopically repaired, whereas conversions to opne repair performed in 6 patients.No surgical complications occurred.The symptoms disappeared after operations.NO recurrence of perforation was found. Conclusion Underestimation of latent perforation of duodenal ulcer leadsto misdiagnosis.For small perforation, laparoscopic repair and abdominal drainage can be employed.But in most patients, a conversion to open surgery is required.It is necessary to give regular internal medicine for duodenal ulcer after operation.

Gallstone；Duodenal ulce；Latent perforatio；Laparoscopic cholecystectomy

454000 焦作煤业集团中央医院普外科一区