吴志贤 马亮 梁杰

颗粒脂肪综合移植技术在面部凹陷畸形中的应用

吴志贤 马亮 梁杰

目的 探讨应用综合技术游离移植颗粒脂肪治疗颜面部凹陷畸形的效果。方法 用肿胀麻醉方法简易注射器低压抽取游离脂肪颗粒, 多点、多隧道、多层次, 少量多次注射于凹陷处矫正畸形。结果 8例效果均满意, 随访3～12个月, 每次注射的脂肪吸收率20%-30%。结论 游离脂肪综合移植技术在治疗面部凹陷畸形中操作步骤简单, 效果良好。

脂肪移植；面部凹陷畸形

随着对游离脂肪移植基础研究的深入及临床应用的增多, 游离脂肪移植技术在临床上逐渐成熟, 移植后吸收率逐渐下降, 效果良好。从2010年以来共对8例面部凹陷畸形患者应用综合移植技术进行了面部颗粒脂肪移植手术, 手术效果满意, 无严重的术后并发症, 手感良好, 现将本手术方法和结果介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组8例, 男3例, 女5例, 年龄21～43岁,其中先天性凹陷畸形5例, 瘢痕性凹陷3例。双颞部凹陷3例,下颌凹陷2例, 额部凹陷2例, 鼻背部凹陷1例。

1.2 手术方法 术前检查：患者于站立位或坐位, 在光线充足的情况下龙胆紫笔标记面部凹陷或要求充填的位置。避免平卧位时凹陷深度变浅, 范围变小而影响填充量的判断。

1.2.1 脂肪的采取 选择腹部或大腿内侧作为脂肪供区, 供区行膨胀麻醉(1000 ml生理盐水中+2%利多卡因20 ml+1%肾上腺素0.5 ml)。采用2.0～3.0 mm的专用钝头吸脂针管, 用20 ml注射器直接接上针管。于供区皮肤处尖刀做2 mm的切口, 将吸脂针刺入浅筋膜层, 拉动活塞形成负压, 止血钳夹住活塞固定, 一般形成5～10 ml左右的负压即可, 来回抽动将脂肪颗粒吸出。供区纱块棉垫覆盖后弹性绷带加压包扎。

注射器套上针头套, 拔除注射器的活塞, 将吸出的脂肪集中在一个注射器内, 并加入生理盐水, 静置3 min, 可见脂肪抽吸组织开始分层, 上层为破裂的脂肪细胞析出的脂滴,中层为完整的脂肪细胞悬液, 下层为血性混合物, 拔除注射器针头套, 让于底层的血液混合物排出, 同时用1 ml注射器将位于最上层的脂滴及破碎的脂肪细胞吸走, 反复2～3次进行洗涤纯化, 形成提纯的脂肪组织细胞悬液, 纯化完成后多层干纱布套住注射器出口倒置滤干水分。采用1 ml的注射器吸满脂肪颗粒接上16号针头备用。

1.2.2 脂肪的注射方法 1%利多卡因作局部阻滞麻醉, 或局部浸润麻醉, 额部行眶上滑车上神经阻滞麻醉, 先天性凹陷类型将备好的装有脂肪颗粒的注射器刺入皮下, 回抽无血后多层次、多隧道、放射状注射到浅筋膜深层、SMAS筋膜浅层中, 每个注射点注射脂肪量约在0.1～0.2 ml。根据所需要注射的面积和凹陷的程度, 每条隧道的脂肪注射量为1～2 ml。考虑到脂肪细胞后期存活存在部分吸收, 注射量予以过矫20%,注射完成后局部进行塑形。瘢痕性凹陷类型用16号注射器针头于凹陷的部位皮下细心的分离使浅筋膜层的纤维组织断裂, 表层组织与基底分离完全浮起, 形成潜行的腔隙, 按压排出积血并压迫5～10 min止血, 将脂肪颗粒注入潜行的腔隙中, 塑形后并稍加压包扎。

1.2.3 手术后护理 注射区在24 h内给予冷敷或冰敷, 术后3～7 d采用理疗以促进水肿的吸收。

2 结果

8例患者分别经1～3次颗粒脂肪注射充填, 外形满意,效果良好, 无严重并发症, 随诊1年, 未见明显感染, 皮下硬结, 囊肿等并发症。外形满意, 手感良好。

3 讨论

自体颗粒脂肪移植因为其来源丰富、取材方便, 自身组织无排斥反应, 是理想的软组织充填材料。其操作简单, 切口小, 一般为1～2 mm左右小切口, 不遗留瘢痕；出血少, 损伤轻, 一般2 d以后可以恢复正常活动。

我们选择下腹部或大腿部为供区 操作容易, 取材方便,提供的脂肪细腻, 纯度较高。国外Ullman［1］研究发现, 将人的腹部/乳房及大腿外侧获取的脂肪颗粒注射到裸鼠身上,16周后观察发现移植后的脂肪组织的量和体积都没有很大的差别, 提示在选择脂肪供区时根据患者的要求和相对容易获取的部位来抽取脂肪。我们临床观察到, 不管取哪个部位的脂肪, 术后的存活及外形均无明显的差距。对抽吸的层次而言, 浅层脂肪含量少, 颗粒小而均匀；深层脂肪含量多,颗粒大而厚薄不一, 填充量小可以在浅层抽吸, 量大需要在深层抽吸, 可避免抽吸导致的皮肤凹凸不平及皮肤坏死等并发症。

供区采用肿胀麻醉, 其扩大了细胞间隙, 使操作过程更为容易, 同时减少了出血, 使获得的脂肪组织基本不含血液。脂肪抽吸时注射器负压不宜过大, Gonzalez等［2］应用3 mm吸脂针连接60 ml注射器以及2 mm吸脂针连接10 ml注射器两种方法进行脂肪抽吸, 后一种方法所得的前脂肪细胞较多,认为后一种方法低压可以减少细胞损伤, 保护细胞完整性,细胞活力明显提高, 吕晓杰等［3］采用20 ml注射器保留5 ml真空负压吸脂发现获得的脂肪颗粒色泽橙黄, 油滴较少, 无明显纤维成分, 认为这种方法获得的脂肪完整性及纯度较高,有利于脂肪在受区的成活。抽脂时必须控制负压压力范围：35-50 kPa［4］。我们使用20 ml注射器抽空5～10 ml, 观察到抽出来的脂肪液静置后中间层脂肪颗粒细胞的比例较大。

抽吸的脂肪颗粒中含有过多的血块或组织碎屑及肿胀麻醉液会增加脂肪颗粒移植的吸收率。(利多卡因及肾上腺素均能够明显抑制脂肪颗粒的活性［5］, 因此, 在脂肪抽吸过程中, 反复用生理盐水冲洗去除血液及其他杂质, 使所得到的脂肪颗粒尽可能纯化, 是使吸收率降低的一种方法。另外脂肪颗粒体外放置时间过长可增加污染且可能出现脂肪氧化,对脂肪移植后成活有一定的影响, 在脂肪洗涤时, 我们直接于注射器中冲洗, 减少外露的时间及机会, 做到边抽吸边纯化, 减少颗粒脂肪在空气中的暴露, 减少了感染的可能性。但静置法比较离心法有不能完全去除多余的肿胀液, 需要较长时间等缺点［6］, 特别是需要大量脂肪注射填充时更为突出。有待进一步改善。

一般使用局部麻醉, 或者仅于注射入肤点行局部浸润麻醉, 尽量避免使用肿胀麻醉, 因为这样会破坏结构外形［7］。影响对注射量的评估及注射后即时效果的评价。

注射移植的脂肪组织是依靠移植床的组织液以及新建立的血液循环提供营养而成活的, 植入床的血运状况、组织致密程度及皮肤外部的情况对脂肪的存活有一定关系, 在注射时应该让脂肪颗粒与受区有更大的接触面积, 以利于血管化［8］。面部血运丰富, 是脂肪移植的最佳受区, 我们在向受区注射脂肪时后退针时同步均匀注入, 并多层次, 多隧道, 放射状注入, 考虑到每个注射点供应一定移植物存活的能力有限, 一定范围的移植物的量超过阈值后存活率反而下降, 脂肪颗粒直径为4～6 mm时, 其存活率最高［9］。因此我们每点注射量不超过0.2 ml, 每个隧道注射量为不超过2 ml,尽量使其扩大与受床的接触面积, 以获得更多的营养。注射注射时采用1 mL的注射器接上1.6号针头。这样阻力较小, 有利于避免注射时压力过大引起脂肪细胞破裂坏死, 而且有利于注射及掌握注射量。本组病例观察脂肪吸收率约为20%～30%, 瘢痕性凹陷较先天性凹陷的吸收率高, 颞部的吸收率较下颌低。考虑可能为瘢痕性凹陷处血运较差, 下颌部活动过多从而影响存活率, 先天性凹陷处过度矫正20%左右即可, 宁可矫正不足, 也要避免过多注射可能导致的难以修复的继发矫正过度畸形形成, 必要时可重复注射, 再次注射的间隔时间为3～6个月。

Karacaoglu［10］研究表明肌肉表面的脂肪存活率高于肌肉内, 肌肉内高于皮下。Guerrerosantos［11］通过动物实验证实：注射在肌肉内的脂肪颗粒存活率较高, 其次为注射层接近真皮深面的皮下脂肪及骨膜表面。国内李青峰［12］认为脂肪组织间的脂肪颗粒移植有更高的存活率, 受区组织生理同源性环境有利于提高脂肪移植的存活率。在临床操作过程中, 我们发现, 注射于浅筋膜层或SMAS筋膜浅层操作容易, 效果良好, 面部肌肉较薄, 不容易将脂肪注入肌肉中, 且穿刺过深增加面神经及深部重要组织结构损伤的风险, 深部注射压力较大易引起脂肪细胞破裂的可能性增加。

颗粒脂肪移植注射后, 可以局部稍作塑形, 术后24 h内对受区冷敷或冰敷, 冷敷可以减少移植床出血, 同时降低脂肪耗氧量, 还可减轻疼痛, 但禁忌持续暴力按摩, 以免脂肪液化。术后一般不需使用抗生素, 也不需输液等, 患者可从事正常的工作及生活。

总之, 颗粒脂肪注射移植后的存活率受到多种因素的影响, 但是其作用前景及远期效果良好, 是一种理想的软组织填充剂。

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Granule fat injection for facial depression with comprehensive technology

WU Zhi-xian, MALiang,LIANG Jie.
Affitiated Hospital of Guangdong Medical college, Guangdong 524001, China

Objective To explore the clinical effect on the facial depression after the transplant of granule fat with comprehensive technology.Methods The granule fat was aspirated in low pressure with common syringe under the swell anesthesia ,and then re-injected to area of facial depression by using the multi-points multi-tunnels multi-layers low-amounts injection technology after be concentrated.Results With the follow-up 3months to 12 months ,all the 8 patients were satisfying with external shape.The absorb rate reach to 20%-30%.conclusion Fat grafting technique was a simple and effective therapy method for the correcting of facial depression.

Fat grafting; Facial depression

524001 广东省湛江市广东医学院附属医院整形外科