徐小彭 夏惠仪 陆少锋 蔡少雨

口服有机磷农药重度中毒综合救治体会

徐小彭 夏惠仪 陆少锋 蔡少雨

目的 研究提高重度有机磷农药中毒救治成功率的有效方法, 降低死亡率。方法 应用“防治结合”的综合救治思路：多方位清除毒物阻断毒物吸收+气管插管+促进毒物的清除+特殊治疗+对症治疗, 对本院自2002年1月至2010年7月收治77例口服有机磷农药重度中毒的患者进行积极救治。结果 77例口服有机磷农药重度中毒患者, 治愈75例(97.4%), 2例经救治5天后家属放弃治疗死亡(2.6%)。结论 应用“防治结合”的综合救治方法, 能明显提高有机磷农药重度中毒病人的抢救成功率, 降低病死率。

有机磷农药；重度中毒；综合救治

时至今日, 尽管生活水平有了很大的提高, 但意服有机磷农药中毒事件仍时有发生。意服有机磷农药具有服入量大,中毒程度深, 被发现时间迟的特点, 对这类患者积极有效的综合救治, 是降低病死率的关键。广东医学院附属高明医院自2001年1月至2010年7月共收治77例口服有机磷农药重度中毒的患者, 报告如下。

1 临床资料

本组77例, 其中男14例, 女63例, 年龄17～76岁, 平均39.75岁；均为口服有机磷农药中毒。服入量为50～250ml,其中甲胺磷32例, 马拉硫磷9例, 对硫磷4例, 乐果6例,敌敌畏13例, 敌百虫7例, 稻丰散6例；均有不同程度的呕吐误吸和呕吐物污染头颈部及胸前皮肤, 中毒程度深, 均为重度中毒, 按《实用内科学》诊断标准进行诊断［1］, 中度或深度昏迷；服农药后到实施救治时间为1～5 h, 全血胆碱酯酶活性<30%, 53例患者全血胆碱酯酶值多次测定为0U/L。

2 方法

2.1 多方位清除毒物阻断毒物吸收, 彻底清洗被有机磷农药污染接触部位。

2.2 气管插管与机械通气 保持气道通畅, 防止误吸, 清除已误吸进呼吸道的毒物；呼吸衰竭患者机械通气治疗。

2.3 促进毒物的清除 血液灌流, 经胃管注入吸附剂(蒙脱石散), 导泻, 补液利尿等。

2.4 特殊治疗 1)解毒药物的应用：①胆碱酯酶复活剂,如解磷定、氯磷定、双复磷和双解磷；②抗胆碱药物：如阿托品、山莨菪碱；③抗胆碱药物阿托品的替代品—长效托宁；2)输新鲜血、新鲜血浆或换血 ；3)纳洛酮和乌司他丁等药物的应用。

2.5 对症治疗 生命体征监护、防治感染、维护水与电解质平衡、营养支持、防治并发症等, 心理干预。

3 结果

本组77例口服有机磷农药重度中毒患者经综合救治,75例治愈出院, 治愈率97.4%, 住院天数5～42 d, 平均14.5d；2例患者经救治5d后家属放弃抢救治疗后死亡, 病死率2.6%。

4 讨论

有机磷农药的毒性作用是对乙酰胆碱酯酶的抑制。有机磷农药与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶,使其丧失分解乙酰胆碱的能力, 引起乙酰胆碱蓄积, 使胆碱能神经受到持续冲动, 导致先兴奋后抑制、衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状, 严重者可昏迷以至呼吸衰竭死亡。有机磷农药大都呈油状或结晶状, 且有大蒜味, 一般难溶于水, 在碱性条件下易分解失效, 但敌百虫易溶于水且在碱性条件下转化为毒性更强的敌敌畏；主要经胃肠道、呼吸道、皮肤和黏膜吸收, 在体内以肝内浓度最高,其次为肾、肺、脾等, 肌肉和脑最少；主要在肝脏内进行生物转化, 通过肾脏由尿排泄。重度有机磷农药中毒, 病情凶险,在救治过程又容易发生不易分辨的医源性损害, 如阿托品或其他解毒药中毒。本文通过77例口服有机磷农药重度中毒患者的综合救治, 总结如下。

4.1 多方位清除毒物阻断毒物吸收。很多时候对有机磷农药中毒患者清除毒物的注意力都集中在洗胃上, 而对被毒物污染的衣服、头发、皮肤、口腔、牙床、鼻腔、食管与呼吸道毒物, 却常被忽视或者做得不彻底, 用简单的抹洗方法往往不能清除大部分毒物, 这与洗胃不彻底共同导致毒物持续吸收, 在临床上常被认为“反跳”现象和“中间综合症”,我们认为这是经洗胃等一系列治疗后病情仍继续加重和抢救失败的原因之一。

⑴除去污染的衣服, 用淋浴式充分清洗被呕吐物所污染的体表, 尤其是污染的头发、头皮、指甲, 剪掉过多的指甲,对被严重污染的头发我们在征得家属同意后刮除患者头发,然后彻底清洗头皮及颜面部。要重视口腔、牙床、鼻腔、食道、呼吸道毒物的清除。由于有机磷农药绝大多数为油剂且难溶于水, 对皮肤、黏膜附着性强, 尤其是胃黏膜为数众多的沟回和皱襞, 既为毒物提供很好的附着场所, 又大大增加了清洗的难度。

⑵气管插管与机械通气［2］。洗胃前先予气管插管, 气管插管前, 尽量清除口咽部的分泌物或呕吐物, 然后用清水、5%碳酸氢钠溶液或生理盐水彻底清洗口腔。如患者呛咳反射良好, 可考虑经气管插管注入4～6 ml/次生理盐水行气管、支气管反复清洗, 然后用吸疾管吸出, 如误吸严重, 则应及早用纤维支气管镜灌洗吸引, 但必须同时监测血氧饱和度( SaO2),在吸氧2 L/min情况下达 97%以上(COPD患者为90%以上)。在多种损害因子作用下, 缺氧对患者的打击往往致命的, 亦是抢救失败的主要原因之一。早期气管插管的好处有防止误吸, 保持气道通畅, 有利于清除气道分泌物和误吸入气道的有机磷农药, 病情变化时可随时给机械通气治疗, 以保证足够的氧供, 特别是对可能出现的药物中毒提供安全保障。急性有机磷农药中毒并发呼吸衰竭仍是目前急性有机磷农药中毒的首要死亡原因。77例患者经早期的气管插管和后备的机械通气治疗保障, 获益是非常明显的：保持气道通畅, 防止误吸尤其是洗胃过程误吸, 清除已误吸进呼吸道的毒物；对呼吸功能不全病人及早机械通气治疗。

⑶洗胃：洗胃应尽早进行, 通常认为在服毒后 6 h内洗胃有效。我们认为洗胃时间应放宽, 对口服农药患者入院初始两天均予反复洗胃, 77例患者中13例摄入量200ml以上的患者住院5天后洗胃液仍有较浓大蒜样农药味。因此, 即使超过 6小时, 仍有反复洗胃的必要。冲洗液以 30℃左右的清水或生理盐水为宜, 因持续大量冷水或冷盐水冲洗, 特别是在寒冷季节, 可致寒战、胃痉挛及诱发心律失常, 以至影响病情判断及治疗效果的观察［2］。每次注入200ml～300ml,不宜过多, 灌洗后尽量排出, 尽可能避免混有毒物的冲洗液经幽门进入肠内。由于有机磷农药大多数为乳剂或油剂且难溶于水, 附着性强的特性, 特别是粘附在胃粘膜沟回与皱襞中的有机磷农药不易被冲洗干净, 已吸收的农药有部分会随粘膜腺体的分泌物活动再次排入消化道, 故需反复多次洗胃［3］, 每次洗胃液总量为10000 ml～20000 ml, 甚至更多。尽量选用管径大的胃管经口插入胃内, 用牙垫固定, 以防咬管,而管径小的胃管易被食物残渣堵塞且清洗速度慢。初始洗胃每小时洗胃1次, 连续洗胃3～5次, 然后根据患者具体情况每隔2～8h洗胃1次。在洗胃的同时注意食道清洗。每次洗胃间隔用蒙脱石散(思密达)60g加注射用水或蒸馏水200 ml注入胃内, 以吸附胃内残留农药, 再次洗胃时先将其吸出。剖腹洗胃在危重患者的实际操作中其弊远大于利, 必须慎重考虑患者获益情况再作选择。

⑷导泻：用硫酸钠40～60 g, 溶于100 ml水, 一次口服,观察 30 min无导泻作用则追加甘露醇250 ml口服。用硫酸镁导泻亦可, 但需注意硫酸镁如吸收过多, 镁离子对中枢神经系统有抑制作用。中毒晚期患者不宜用导泻法, 可考虑用活性炭或蒙脱石散60 g溶于300 ml清水经胃管注入吸附已排入肠腔的有机磷农药。

⑸血液灌流(HP)： HP是应用特殊设计的吸附剂(如活性炭)吸附罐除去血中有毒物质的净化技术, 临床广泛应用于各种药物的严重中毒。吸附作用是一种可代替的清除方式,但通过对流方法清除一种物质必须以非结合物方式, 且清除必须超过血液浓度的25%～30%才有意义, 适时更换血滤器有助于介质的清除［4］。HP亦能吸附清除血中有机磷等外源性毒物。对分子量大, 已知易被吸附, 易与蛋白质结合, 脂溶性高的严重中毒病例均需行HP[5]。在经彻底洗胃后应尽快行HP, 最大限度地清除血中游离的有机磷农药及其他炎症介质［6］。本文 77例中64例行HP, 其中 23例用 2个碳肾连续行HP, 41例使用 2个碳肾间隔 6小时HP, 比较发现间断HP效果明显优于连续HP, 其原因与以下三种情况有关：⑴经首次HP后血中游离有机磷农药已被清除或大部分清除, 已与乙酰胆碱酯酶结合的有机磷农药则易于解离成游离的有机磷农药；⑵残留于皮肤、黏膜(口腔、呼吸道、食道、胃肠道)的农药继续吸收入血中；⑶分布于组织与细胞中高浓度的农药重新进入血流［7］。

⑹补液、利尿：补液可增加尿量从而促进毒物的排出。补液应视具体情况决定补液的质和量以及补液速度, 避免医源性肺水肿和脑水肿的发生。补充新鲜血浆、新鲜全血、白蛋白其益处是显而易见的, 输入新鲜血浆可补充ChE［8］, 使AOPP所致的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统的中毒症状得到减轻或缓解［9］, 新鲜全血中的红细胞增加携氧而改善组织氧供。利尿剂常用呋噻米, 根据出入量情况决定利尿剂的用量与次数, 注意维持水、电解质与酸碱平衡。

4.2 特殊解毒药的使用 ⑴胆碱酯酶复活剂：肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性, 其原理是肟类化合物吡啶环中的季胺氮带正电荷, 能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位所吸引, 肟基与磷原子有较强的亲和力, 因而可与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物, 使其与胆碱酯酶的酯解部位分离,从而恢复胆碱酯酶活性。但对已老化的胆碱酯酶无复活作用。胆碱酯酶复活剂对解除烟碱样毒作用明显。临床常用的药物有碘解磷定和氯磷定。重度中毒者用氯磷定或碘解磷定1.0～2.0 g加入5% G.N.S 500 ml 中快速静滴, 并根据病情每1～12 h给药一次, 连用 3 d。同时要警惕过量中毒问题, 综合本文77例救治经过, 发现本药个体差异较大, 早期因中毒昏迷程度深而不易判断, 而后期又易与阿托品中毒及中间综合征(IMS)混淆。⑵抗胆碱药阿托品等的应用：抗胆碱药能与乙酰胆碱争夺胆碱受体, 阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用, 对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效［10］, 但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶的活力没有作用。尽早、适量、反复、正确地使用阿托品等抗胆碱药是抢救成功的其中一个关键因素。本文主张取阿托品50 mg /50 ml用电子微量推注泵持续静注, 具有可根据病情需要随意加减药量, 又可大大减少护士的工作量和减少过多的操作而可能引发的医源性感染的优点。患者达到阿托品化时出现口干、皮肤干燥和颜面潮红, 瞳孔较前扩大, 肺部湿罗音消失［11］, 体温上升 1.2℃ ～1.9℃［12］, 心率加快至 90～120次/min［12］。阿托品用量较大且持续时间较长宜逐渐减量停药。对抗脑组织胆碱能危象, 应使用亲中枢的抗胆碱药(东莨菪碱)与阿托品交替使用［13］。

4.3 其他药物的应用近年来国内外学者报道认为可乐定、安定对有机磷中毒有治疗和保护作用［14］；长效托宁治疗AOPP优于阿托品［15］；李忠认为急诊抢救有机磷中毒中使用解磷注射液(每支 2 ml,含阿托品3 mg, 苯那辛3 mg, 氯磷定400 mg)能迅速控制有机磷中毒症状, 方便有效, 安全易掌握优点［16］。国内学者认为纳络酮能有效地阻断急性有机磷中毒(AOPP)引起的呼吸抑制、呼吸衰竭, 并可抑制白细胞氧自由基的释放, 稳定溶酶体膜, 对减轻脑水肿, 缓解昏迷、改善病情有效［17］。

4.4 生命体征监测 对生命体征实时、准确、强有力的监测是至关重要的。监测指标有：体温、呼吸、心跳、血压、瞳孔、神志、皮肤、尿量、血氧饱和度等。其中血氧饱和度虽不如血气分析准确反映氧供的实际情况, 但其胜在能 24小时不间断实时显示且无创、方便, 病情发生变化时, 血氧饱和度随之出现波动。当血氧饱和度发生波动时, 切勿掉以轻心, 应马上检查、分析引起波动的原因, 从而及时发现问题,及时解决问题, 避免病情恶化, 其临床价值不应被低估。

4.5 心理干预 向患者家属、亲友了解患者的工作、家庭生活情况、心理状态及中毒原因,帮助患者摆脱精神痛苦,树立乐观、宽容、积极向上的生活态度, 重建生活信心, 积极配合治疗, 建立共度难关的决心。

本组病例严格按上述手段进行积极综合救治, 对可能威胁生命的征象预先以积极干预, 特别是同时重视救治过程常被遗忘、疏忽的重要环节, 重视呼吸功能的支持, 抢救成功率明显提高, 而平均住院天数和病死率均降低。因此, 积极的综合救治, 能明显提高AOPP抢救成功率, 降低病死率及住院天数。

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Experience in comprehensive treatment of severe oral organophosphorus pesticide poisoning.

Xu xiaopeng, XIA Hui yi, et al
Gaoming Hospital Affiliated of Guangdong Medical College , Foshan 528500, China

Objective To study the effective method to improve the severe organophosphorus pesticide poisoning treatment success rate, reduce the mortality rate.Methods The application of "combining prevention with control" comprehensive treatment ideas: multiple toxic cleaning block absorption of toxicant and tracheal intubation + promote poison removal + special treatment and symptomatic treatment, in the active treatment for patients from January 2002 to July 2010 treated 77 cases of oral organophosphorus pesticide poisoning of our hospital.Results 77 patients with severe oral organophosphorus pesticide poisoning patients, 75 cases were cured(97.4%), 2 cases of the treatment 5 days after family members to give up treatment of death (2.6%).Conclusion the application of "combining prevention with control" comprehensive treatment method, treatment can obviously improve the organic phosphorus pesticide poisoning patient success rate, reduce the mortality rate.

Organic phosphorus pesticide; Poisoning; Comprehensive treatment.

528500 广东医学院附属高明医院重症医学科

蔡少雨 E-mail：caishaoyu009@126.com