罗定强，郑 南，何 敏，王尚玉，刘晓方

(成都市天府新区人民医院超声医学科，四川 成都 610213)

乳头肌功能不全是指腱索所附着的乳头肌由于先天性发育异常或后天性缺血、坏死和纤维化等原因，导致心肌收缩功能及二尖瓣关闭障碍，产生二尖瓣反流等一系列的病理生理异常状态[1，2]。缺血性心肌病(ICM)是由于冠状动脉粥样硬化引起的心肌供血不足，导致心肌组织发生营养摄取障碍，纤维组织增生，进而导致心律失常及心力衰竭等一系列病理生理变化[3]，其中心肌缺血可以引起二尖瓣装置功能异常，以乳头肌、二尖瓣瓣环最为常见，而乳头肌功能不全是引起缺血性二尖瓣反流最主要的原因[4，5]。通过有效的超声检查方法，评估乳头肌收缩能力和收缩时相的不同步性，明确乳头肌功能，从而预测心肌缺血的可能，对临床尽早实施同步化治疗干预，有着积极重要的意义。组织多普勒作为一种最为普及的观测技术，深入研究有望在基层推广应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2016年4月至2019年8月于我院心内科就诊，并确诊缺血性心肌病的患者207例为研究组，其中男106例，女101例，年龄34～86岁[(57.4±6.2)岁]。纳入标准：均有心绞痛或心肌梗塞病史，经冠脉造影确诊冠状动脉狭窄>50%，并行经胸超声心动图提示乳头肌功能不全患者。排除标准：具有先天性心脏病、原发性心肌病、瓣膜疾病、慢性阻塞性肺部疾病者及图像质量不佳者。对照组选取同时期健康志愿者，共纳入147例，其中男104例，女103例，年龄41～91岁[(57.0±8.3)岁]，所有患者均行常规健康体检。排除心脏相关疾病、糖尿病等相关病史。两组患者年龄、性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均已知情告知，本研究通过医学伦理委员会审核。

1.2 仪器与方法采用飞利浦EPIQ 5彩色多普勒超声诊断仪，S5-1相控阵探头，频率2.5～6.0 MHz。连接超声设备心电图，应用常规二维经胸超声心动图分别在心尖左心室长轴切面或心尖四腔心切面和心尖二腔心切面同步获取左心室二尖瓣前外侧乳头肌(APM)壁侧长度、后内侧乳头肌(PPM)壁侧长度，于腱索与乳头肌连接处乳头肌侧应用组织多普勒频谱取样观测组织多普勒速度图像。于收缩期分别测量APM、PPM频谱最大速度(PV)、加速时间(AT)、减速时间(DT)，乳头肌组织多普勒频谱收缩期波峰到心电图R峰时间(RT)(图1)，AC=PV/AT、DC=PV/DT。峰值速度差(SPV)、加速度差(SPAC)、减速度差(SPDC)、加速时间差(SPAT)、减速时间差(SPDT)、心电图R波与组织多普勒血流频谱收缩峰值时间差(SRT)为前外组乳头肌测值减后内组乳头肌对应测值。测量方法见图1。

图1 乳头肌组织多普勒速度成像 a：后内组；b：前外组

1.3 统计学方法采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，采用均数±标准差表示。两组间采用独立样本t检验，采用ROC曲线评价组织多普勒运动各参数评价乳头肌功能不全在预测缺血性心肌病的敏感性与特异性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组后内侧乳头肌长度(PMPL)和前外侧间乳头肌(AMPL)比较两组患者AMPL和PMPL长度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 研究组与对照组乳头肌长度比较 (mm)

2.2 两组的组织多普勒速度成像各参数比较组织多普勒速度成像检查发现，研究组中SPV、SPAC、SPDC、SPAT、SPDT、SRT均大于对照组，差异有统计学意义，见表2。

表2 研究组与对照组组织多普勒速度成像各参数的比较

2.3 乳头肌组织多普勒速度成像各参数针对缺血性心肌病的ROC曲线SPV、SPAC、SPDC、SPAT、SPDT、SRT诊断缺血性心肌病的敏感性分别为：89.7%、77.8%、57.3%、63.2%、69.2%、51.3%，特异性分别为：45.6%、44.7%、56.3%、78.6%、64.1%、85.4%，预测缺血性心肌病AUC分别为：0.718、0.636、0.568、0.755、0.704、0.767。SRT曲线下面积最大，为0.767。见图3。

图3 乳头肌组织多普勒参数诊断缺血性心肌病的ROC曲线

3 讨论

超声心动图是可视化评价乳头肌功能不全的重要技术方法。正常的二尖瓣关闭是由左室收缩产生的关闭力和乳头肌牵拉产生的牵张力之间的平衡所决定。缺血是导致乳头肌功能不全的主要因素，冠状动脉及各分支由于阻塞是心肌急性缺血重要原因之一，当乳头肌附着的左室壁缺血时，乳头肌位置变化、收缩能力降低、收缩长度变化率减低和收缩期应变改变，导致乳头肌功能障碍和乳头肌运动不同步[6，7]。缺血性心肌病会导致乳头肌运动功能改变，评估乳头肌功能不全有望预测缺血性心肌病[8]。

超声组织多普勒速度成像技术能有效的评估二尖瓣乳头肌的结构和运动功能的改变[9，10]。组织多普勒SPV直接反映乳头肌运动幅度的同步性，而SPAC、SPDC、SPAT、SPDT、SRT反映乳头肌运动时间的同步性。本研究中研究组SPV、SPAC、SPDC、SPAT、SPDT、SRT大于对照组，且差异有统计学意义。ROC曲线分析乳头肌组织多普勒SPV、SPAC、SPDC、SPAT、SPDT、SRT预测缺血性心肌病AUC均大于0.5，提示乳头肌功能预测缺血性心肌病有临床意义。其中SRT曲线下面积最大为0.767，预测标准取56 ms时特异性最高为85.40%，但敏感性最低为51.30%；SPV曲线下面积为0.718，预测标准取2.09 cm/s时敏感性最高为89.70%，特异性为45.6%；SPDC曲线下面积最小为0.568，预测标准取8.6 cm/s2时，敏感性为57.30%，特异性为56.30%。在研究中，乳头肌功能单一参数预测缺血性心肌病有一定的局限性，应用多参数综合评价乳头肌功能的改变，能更好地反映心肌的缺血状态，并预测缺血性心肌病[11]。

缺血性心肌病患者与正常健康者乳头肌的运动幅度同步和运动时间同步存在差异，这揭示乳头肌所附着室壁或临近左室壁的运动异常将直接导致乳头运动功能异常，表现在乳头肌运动时间的不同步以及运动幅度和力度的不同步。左室壁的运动异常最为常见的是冠状动脉的狭窄或痉挛，但也会发生在肥厚型心肌病等疾病，在检查中需观察左室壁结构和二尖瓣装置的改变，提升对缺血性心肌病的预测能力。同时，冠状动脉狭窄等因素亦会直接导致乳头缺血而导致运动功能的异常。

本研究中乳头肌运动同步性发生了改变，但乳头肌的长度在两组中无明显差异，且差异无统计学意义，这可能是因为乳头肌功能异常时在运动幅度和张力未发生改变时，乳头肌自身处于缺血状态或附着室壁缺血时运动相差已经发生了变化[12]。这在一定程度上揭示乳头功能异常早于结构等形态学改变，组织多普勒速度成像技术能直接观测到乳头肌功能的改变，这将更有助于临床的早期给予同步化治疗。近年来组织多普勒速度应变成像技术、二维斑点追踪成像技术和超声速度向量成像技术等高新技术能更好的观测乳头肌的功能变化[13，14]，但组织多普勒速度成像技术作为一种基层最为普及的超声技术之一。

总之，应用多参数组织多普勒速度成像技术观测乳头肌运动时间和幅度同步性等功能指标，能间接的反映乳头肌功能和心肌的缺血状态。进一步大样本深入研究乳头肌功能、二尖瓣反流和心肌缺血的关联关系，有望在基层推广和应用，指导缺血性心肌病的预防、早期临床同步化治疗和疗效评估，减少和减轻临床终点的发生，提高患者的生活质量。