张龙江

大型混合痔指痔核巨大的三、四期脱出痔、嵌顿痔或重度环状混合痔，是肛肠科常见而治疗棘手的疾病，主要因其术后易出现剧烈疼痛、便血、肛门水肿，坠胀不适等并发症，极易发生肛门狭窄等后遗症。2006年以来我科采用纵向分段式结扎术加创面下内扩约肌挑断术治疗大型混合痔200例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组200例，男105例，女95例;年龄18～72岁，平均45岁，病程6～40年，其中三、四期脱出痔75例，嵌顿痔20例，环状混合痔105例。

1.2 治疗方法 鞍麻成功后取右侧卧位，常规消毒铺巾，充分扩肛至5～6指，以内痔为中心分段，外痔不分段。先用组织钳钳夹并提起最大的内痔，再用组织钳钳夹住其下端相应部位的外痔，分别牵开相邻两痔核，紧贴内痔核向下用剪刀或电刀V型切开其下方外痔的皮肤、皮下，向上稍作分离以显露下方的内括约肌并用纹式钳挑出切断，然后用中弯止血钳沿直肠纵轴夹住混合痔内痔及切开的外痔部分，用圆针10号丝线(线尾对齐)自钳下钳夹组织正中处贯穿，自针尾处剪线，分别行上、下U型结扎，剪除多余游离痔体。以同样方法处理其他点位大痔核(其下的内括约肌不必再切断)。一般处理4～5处，切缝和剥离创面应尽量不在同一平面上。对于两痔核之间的外痔部分多采用横行切开横行钳夹结扎或横行切除横行缝合粘膜皮肤的方法，以使术后肛门平整光滑，并最大限度地保留肛管粘膜桥以防止术后肛门狭窄。最后用喇叭型肛门镜插入肛门直肠以适度扩肛并检查有无出血，术后肛门以能轻松通过两指为宜。注射蓝布合剂以长效止痛，肛内塞入肛管及少许凡士林纱条，塔型敷料包扎。

2 结果

本组200例混合痔全部一次性手术治愈，平均愈合时间22 d。30例出现术后尿潴留，21例经下腹部热敷及注射新斯的明后缓解;导尿9例，大多于术后第二天恢复自主排尿。术后2～3 d排大便，其中有12例出现粪嵌塞，肛注开塞露或灌肠后即能顺利排便，肛门轻度狭窄5例，经扩肛后恢复正常。4例肛缘水肿，经换药修剪后正常。其余病例均肛缘平整，无狭窄、感觉性肛门失禁及复发。

3 讨论

混合痔的常用手术方式仍然是外剥内扎术，术后肛门疼痛及肛门狭窄是其主要并发症，而大型环状混合痔术后发生肛门狭窄的比例更高，本组采用纵向分段式结扎术加创面下内括约肌挑断术治疗大型混合痔具有以下优点:①明显减轻术后疼痛。因为缝扎痔核为上、下多点位小块结扎，故疼痛较轻，加之创面下内括约肌挑断，有效地减轻或防止了内括约肌痉挛，从而阻断了脱出-痉挛-嵌顿的恶性循环［1］，有效地减轻术后疼痛。另外，术后肛周注射长效麻醉及术后留置镇痛泵也使疼痛明显减轻。②有效防止术后继发性大出血。母痔的好发部位与痔上动脉的分支类型有关，在做内痔结扎及混合痔外剥内扎时常对痔上动脉分支进行结扎，以便达到高位截流，预防或减少术后继发性大出血的发生。本组多点位缝扎了痔动脉，大大减少了出血几率，实践证明，本组200例手术无一例出现继发性大出血。③有效防止肛门狭窄。因为大痔核缝扎后其间的小痔核采用横行切开横行钳夹结扎或横行切除横行缝合粘膜皮肤的方法，最大限度地保留了肛管粘膜桥，扩大了肛门周径，加之内括约肌挑断后肛门松弛，故肛门狭窄几率大为减少。总之，本术式既保证了治疗大型混合痔的彻底性，又有效地防止术后肛门疼痛、肛门狭窄、继发性大出血及肛门感觉性失禁等并发症和后遗症，值得临床应用及推广。

［1］ 黄明，阿力木江，张卫萍.分段齿形内扎外剥术和部分括约肌切断术治疗嵌顿性环状混合痔42例.中国肛肠病杂志，2003，23(3):26.