陈剑琴

妊娠合并子宫肌瘤使前置胎盘、流产、早产、产后出血等各种并发症的发生率明显增多，高达20% ～40%，属高危妊娠［1］。其发病约占子宫肌瘤的0.5% ～1%，占妊娠的0.3%～0.5%，肌瘤小而又无症状者常被忽略［2］，为探讨妊娠合并子宫肌瘤患者的临床特点及处理方法，本文对我院2005年1月至2012年1月收治的妊娠合并子宫肌瘤45例患者的临床资料作一回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 45例患者年龄25～41岁，其中≥35岁27例(60.0%)，经产妇30例，初产妇15例，孕周为35～41周，平均38周。肌瘤类型及部位:浆膜下子宫肌瘤 11例(24.4%)，肌壁间肌瘤23例(51.1%)，浆膜下加肌壁间子宫肌瘤5例(11.1%)，粘膜下子宫肌瘤4例(8.9%)，子宫颈子宫肌瘤2例(4.4%)。单发性子宫肌瘤31例(68.9%)，多发性子宫肌瘤14例(31.1%)。肌瘤直径≥5 cm者33例，＜5 cm12例。

1.2 诊断 根据病史、盆腔检查、B超检查及剖宫产手术病理检查等综合方法做出诊断，其中孕前确诊4例，孕早期确诊9例，孕中期确诊13例，均经B超确诊;余19例在剖宫产时发现。

1.3 方法 45例中经阴道分娩5例，剖宫产40例，同时行肌瘤剔除术36例。手术方法为:先行子宫下段剖宫产娩出胎儿及胎盘，若宫腔内发现粘膜下肌瘤，则于蒂部剪除并缝扎残端，若无粘膜下肌瘤先将子宫切缘完整缝合，在具体了解肌瘤的位置、数目、大小等情况后，再行子宫肌瘤剔除术。肌瘤剔除方式与非妊娠期相同，把子宫娩出腹腔后，肌瘤剔除前用缩宫素10～20u在肌瘤周围及基底部注射，浆膜下肌瘤用血管钳钳夹蒂部，切断后直接缝扎。肌壁间肌瘤则向子宫上段切口稍下方两侧阔韧带无血管区各造一小洞，将止血带穿过后在子宫后结扎以阻断子宫血管，然后剔除肌瘤并关闭瘤腔。之后放松止血带，若无渗血，则将子宫送回腹腔。术后常规予以缩宫素10U肌注，2次/d，连用3～5 d，同时静脉滴注止血药物。

2 结果

45例中，经阴道分娩5例，剖宫产40例，同时行肌瘤剔除术36例，单纯行剖宫产4例，其中3例为肌瘤多发，且直径均＞5 cm，1例肌瘤靠近子宫动静脉旁，为避免剔除肌瘤时引起大出血未予剔除。45例母婴均痊愈出院，未见任何并发症发生。36例肌瘤术后病理诊断为子宫平滑肌瘤，其中红色变性5例，玻璃样变2例，透明变性3例，无变性25例。

3 讨论

妊娠合并子宫肌瘤临床上并不少见，随着医疗技术的不断提高，对本病的认识也明显提高，其发病率有逐年增高的趋势，已成为妇科常见病之一［3，4］。由于妊娠合并子宫肌瘤常因肌瘤小，无症状，不影响宫腔大小及形状，不影响胚胎的生长发育，在妊娠过程中易被忽略。李延平［5］报告20例，孕前诊断1例，孕早期诊断1例，孕中期诊断2例，孕晚期诊断2例，剖宫产术中诊断14例。肖彩燕［6］报告30例，剖宫产术中发现23例，其余7例经B超确诊。本组45例，经B超确诊26例，其中孕前4例，孕早期9例，孕中期13例，其余19例均于剖宫产术中明确诊断。分析分娩前未明确诊的原因可能与子宫肌瘤小，无明显症状未引起注意，以及较小的肌瘤及后壁肌瘤B超不易发现有关。也有人认为，随着妊娠月份的增加，肌瘤软化，与周围正常组织界限不清，容易导致B超下所见子宫包块无完整包膜而漏诊［6］。加之孕期B超检查重点放在了胎儿、胎盘及羊水等环节上，对妊娠前未确诊的子宫肌瘤易发生漏诊［7］。因此，应根据病史、盆腔检查、B超检查及剖宫产手术等综合方法可做出正确诊断。

妊娠合并子宫肌瘤对妊娠及分娩的危害是多方面的，首先，子宫肌瘤可以使肌壁内膜静脉充血扩张，导致子宫内环境改变而影响孕卵着床导致早期流产，或使胚胎发育供血不足而致流产，流产的发生率是非肌瘤孕妇的2～3倍。其次是大的肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤可防碍胎儿在宫内的活动，造成胎位异常，使剖宫产率增加。再次是肌瘤还可影响正常的子宫收缩和产后子宫收缩，导致产程延长及产后出血或子宫复旧不良等，故应认真重视和处理。

妊娠合并子宫肌瘤的处理应根据妊娠月份、肌瘤的大小、临床表现等因素决定，妊娠早期预防及治疗先兆流产，中晚期预防早产。妊娠子宫肌瘤红色变性确诊后，一般采用保守治疗。如肌瘤＜5～6 cm不阻碍胎儿，可经阴道试产，如肌瘤阻碍产道应考虑剖宫产;对妊娠合并子宫肌瘤可适当放宽剖宫产术的指征［8，9］。石鑫伟等［7］报告晚期妊娠合并子宫肌瘤193例，除1例经阴道分娩外，其余病例均行剖宫产术，其中12例行单纯剖宫产，179例行剖宫产加肌瘤剔除术，1例行剖宫产加子宫次全切除术。认为肌瘤直径＞5 cm或位于子宫下段时，选择剖宫产较适当，尤其是产前已明确胎盘着床于肌瘤处，更宜选择剖宫产终止妊娠。本组45例除5例阴道分娩外，其余40例均行剖宫产终止妊娠，母婴均痊愈出院。可见剖宫产是处理妊娠合并子宫肌瘤的有效手段。至于剖宫产术中是否同时行子宫肌瘤剔除术的问题，近年来多数学者主张在剖宫产同时进行子宫肌瘤剔除术，以降低产褥感染率。本组40例行剖宫产终止妊娠，其中36例在剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术，效果良好。我们在手术中发现，足月妊娠对子宫肌瘤边界清晰，容易分离，而且子宫对缩宫素较敏感，术中出血量未见明显增多，故剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术是可行的。由于我观察治疗的样本不大，更多的资料有待进一步积累。

［1］ 乐杰.妇产科学.第6版，北京:人民卫生出版社，2004:289.

［2］ 刘彦军.子宫动脉栓塞术介入治疗症状性子宫肌瘤.吉林医学，2010，31(2):147.

［3］ 柳艳红.妊娠合并子宫肌瘤40例临床分析.中国实用医药，2009，4(22):94-95.

［4］ 陈静，杨妹，洪秀仪.妊娠合并子宫肌瘤的诊治.中国医药指南，2009，7(6):104-105.

［5］ 李延平.妊娠合并子宫肌瘤20例临床分析.中国初级卫生保健，2010，24(3):55-56.

［6］ 肖彩燕.妊娠合并子宫肌瘤30例临床分析.中国医药导报，2010，7(6):164-165.

［7］ 石鑫伟，吴媛媛，龚洵，等.晚期妊娠合并子宫肌瘤193例临床分析.实用妇产科杂志，2010，26(1):40-43.

［8］ 潘丹红，应文莲.妊娠合并子宫肌瘤66例临床分析.中国妇幼保健，2010，25(3):435-436.

［9］ 阙紫珍.妊娠合并子宫肌瘤102例临床分析.吉林医学，2010，31(3:356-357.