刘越

我们医院对于巨大带蒂腺瘤样息肉以往大多采用外科手术切除或结肠镜下高频圈套切除。但手术创伤大。圈套切除易发生肠出血和肠穿孔。且高龄患慢性心脑肺疾病的患者风险大。我院从2009年5月至2011年10月应用结肠镜下氩气刀，圈套加钛夹切除结肠巨大带蒂腺瘤治疗10例患者取得了满意疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年5月至2011年10月我院做结肠镜检查发现10例结肠巨大带蒂腺瘤样息肉。其中男4例女6例年龄在42～65岁间，平均年龄53.8岁。其中1例65岁女性患脑梗死，左上肢偏瘫后遗症2年病情稳定。1例60岁女性患高血压3级5年血压控制平稳。10例患者均申请结肠镜下切除治疗并签署了知情同意书。息肉按日本山田分型为山田Ⅲ或Ⅳ息肉。息肉大小在20～40 mm间，蒂宽5～8 mm间，表面糜烂凹凸不平，质软。病理活检证实为管状、绒毛状或混合性腺瘤或伴轻-中度异型增生，未发现癌细胞。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 ①按照结肠镜检查及术前常规准备，术前肌注654-2 10 mg。②患者治疗前取下身上金属物品。③高血压，心脑肺疾病患者病情稳定，心脏带起搏器者不适用此法。④术前常规检查设备工作状态良好。

1.2.2 具体方法 常规术结肠巨大带蒂腺瘤息肉处。所有患者均进行美兰染色观察，观察腺管开口形态为 Ⅱ型或 Ⅲ型镜下先用注射针对准息肉蒂部四周离基底部约3 mm处予1:10000肾上腺素多点注入黏膜下，每点注射1～2 mm选择3～4点，可见抬举征阳性。观察息肉顶端发紫，一般总量不少于5 ml。将圈套器从活检孔道插入，置于距息肉表面张开圈套，逐渐从息肉顶端套向蒂部，圈套以距基底部黏膜4～5 mm为宜，逐渐收紧圈套到有阻力感。应用结肠镜氩气刀系统，设定氩气流量为1.8～2.0/min高频电切功率设为50～70W，对于息肉蒂宽在5～6 mm间，功率设在50W，对于息肉蒂宽在6～7 mm间，功率设在60W对于蒂宽在7～8 mm间，功率设在70W。脚踏控制开关4～6S/次，然后圈套均匀加力收紧，切除息肉，息肉切除后不要急于回收息肉，要观察断端有无出血。如有出血可用圈套前端电凝止血。最后 钛夹1～3枚夹闭残蒂切缘。处理中一定要稳定瞄准断端准确迅速夹闭残蒂切缘。观察5 min后无活动性出血，三爪钳回收息肉。最后退镜。测量息肉标本大小，并整体送检。若发现基底有癌变，可转外科手术治疗。回病房禁食水6～8 h，予抗炎输液对症治疗。本组病例均一次性结肠镜下氩气刀，圈套加钛夹切除治疗。所有病例结肠巨大息肉均消失。整个过程中除1例操作过程中轻度腹痛，术后腹胀3 h外无一例肠出血、肠穿孔、肠梗阻发生。

1.2.3 随访方法 所有患者要求治疗后3个月复查结肠镜，此后6个月随访1次，无异常可改为每年1次，连续2年。

2 结果

所有10例患者病理回报均为腺瘤样息肉伴不同程度的不典型增生，未发现癌细胞。全部治疗后3个月、6个月，1年进行复查结肠镜息肉均消失，最长随访2年。目前均未发现腺瘤样息肉复发和癌变。

3 讨论

目前大肠息肉的治疗原则一般首先采用内镜下电切。不同类型的息肉有特征性组织学改变［1］。对于较大息肉以及组织学证实为腺瘤样息肉者，为避免引起息肉出血梗阻或腺瘤。一旦发现即行摘除［2］。本组所选取的10例患者均为结肠巨大带蒂腺瘤样息肉，伴不同程度的异型增生。此为腺瘤癌前病变。以往均以外科手术治疗切除及结肠镜下高频圈套切除为主。但对于高龄有慢性心肺脑疾病的患者不适用。因此类患者不能耐受外科手术打击，麻醉意外，极易发生心肺脑疾病加重或并发症而死亡。另外结肠镜下高频电圈套切除巨大息肉极易发生肠出血、肠穿孔。以上风险极大。而应用结肠镜下氩气刀具有切开，凝固，自动控制反复进行的特征。其原理是利用特殊装置将氩气离子化。将能量传递到组织起到凝固作用。优点是凝固区和干燥区具有同样恒定深度。可达到黏膜下层和肌层间。保证了安全性。对于蒂部越宽电功率越大，选择功率在50～70W内是安全的。我们在息肉黏膜下注射肾上腺素盐水见抬举征阳性是重要的，说明阻断了息肉黏膜血管，同时分离了黏膜下层和肌层。注射中观察到息肉颜色变紫也是重要的，说明息肉的血运被阻断电切时不易出血且防止了穿孔的发生。在收紧圈套器时，圈套应距离基底4～5 mm为宜，切割时均匀用力收紧。避免机械切割造成大出血，切割完成一定要先观察断端有无出血，要第一时间处理，切除息肉后又使用钛夹夹闭残蒂切缘，最大限度防止了出血和穿孔的发生。这些对于结肠巨大带蒂腺瘤样息肉或不能接受手术者。结肠镜下氩气刀圈套加钛夹治疗是一种较好的选择。

综上所述，结肠巨大带蒂息肉内镜下治疗有多种方法。但肠镜下氩气刀圈套加钛夹切除巨大带蒂息肉效果满意并发症低，痛苦小安全性高、费用低、值得推广。

［1］ 张亚力.大肠息肉的内镜活检诊所.中华消化内镜杂志，1999，16:188-200.

［2］ 冯福才，张亚力.大肠息肉癌变及内镜处理.中国实用内科杂志，1996，16(7):390-392.