许德慧

跟腱断裂是一种比较常见的创伤，新鲜病例的治疗大多比较满意，但是有很大一部分病例早期未明确诊治，而成为陈旧性损伤，有报道称完全性跟腱断裂误诊达20%～30%［1］。一般认为，损伤时间超过2周的跟腱断裂称为陈旧性跟腱断裂。我院自1998年12月至2011年12月收治陈旧性跟腱断裂患者21例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例，其中男13例，女8例;年龄24～56岁。开放性跟腱断裂5例，闭合性跟腱断裂16例。受伤原因:开放性损伤中锐器切割伤3例，车祸伤2例;闭合性损伤中田径、球类运动伤13例，跟腱自发性断裂3例。就诊时间:14 d～95 d，平均44 d。入院检查:踝呈跖屈位，跟腱部位松驰、凹陷，跖屈抗阻力和提踵无力，Thompson试验阳性14例，阴性7例。

1.2 手术方法 患者俯卧位，大腿近端上电动止血带，根据患者血压不同，设定压力32～40 kPa。于跟腱附着处外侧做纵弧形形切口至小腿后侧中部，长约15 cm。切开深筋膜，尽量保护腱周组织，自远近断端间切除瘢痕组织，使膝关节于屈曲30°，踝关节跖屈20°位。测量跟腱缺损长度，本组病例跟腱缺损3～6 cm，平均4 cm。均采用Bosworth法修复跟腱。庆大霉素盐水冲冼切口，以细可吸收缝线缝合腱周组织。松止血带，仔细止血，缝合皮下筋膜及皮肤，以前侧石膏托固定下肢于屈膝30°，踝跖屈20°位。

1.3 术后处理 术后予切口定期更换敷料，用抗生素预防感染治疗。根据患者局部皮肤情况2～3拆除缝线。石膏固定期间进行足趾及股四头肌舒缩练习;石膏固定6周后拆除石膏开始患肢功能练习，从不负重到逐渐负重，术后3个月左右达到正常日常活动，半年内避免剧烈活动。

2 结果

本组21患者均获得随访，随访时间12～24个月。按Arner-Lindholm评分标准，优:患肢无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿围减少＜1 cm，背伸、跖屈角度减小≤5°。良:轻度不适，行走稍不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿围减少≤3 cm，背伸角度减少5°～10°，跖屈角度减少5°～15°。差:患者有明显不适、跛行、不能提踵，肌力明显减弱，小腿围减少＞3 cm，背伸角度减少在10°以上，跖屈角度减少＞15°。本组优15例，良4例，差2例，优良率为90.5%。

3 讨论

陈旧性跟腱断裂的手术方式达20余种，新的手术方式仍在不断设计，术后评价标准较多，术中缝合方法及手术方式的选择也因人而异，目前Bosworth法为比较常用的方法之一，也是疗效比较确切的。

3.1 虽然国内外有报道称陈旧性跟腱断裂手术效果良好［2］，本研究也证实了这一点:本组21例患者经12～24个月随访，优15例，良4例，差2例，优良率为90.5%。但是研究表明，陈旧性跟腱断裂经Bosworth法修复完全切除或保留部分瘢痕的病例，虽然能满足工作及生活的需要，但踝过度背屈，蹬力较健侧减弱，小腿肌肉也有不同程度的萎缩，与新鲜损伤手术治疗的病例还是有非常明显的差异。此外，根据Carden等［3］的研究，跟腱断裂若在1周内得到治疗，其疗效比1周以上的好。因此，努力做到跟腱断裂的早期诊断，早期治疗十分必要。

3.2 误诊原因简析:①对开放性损伤患者检查不够详细，致使开放性损伤，尤其是非完全跟腱断裂的病例处理不彻底，导致后期断裂。②跟腱断裂后，由于跖肌和其他协同肌的作用使得足跖屈活动不完全消失;③跟腱断裂后，部分患者仍能站立及行走，也是误诊原因之一;④对跟腱损伤认识不足。这就要求我们应该提高对此病的认识，时刻保持高度责任心，把握诊断要点，从而减少误诊及漏诊，提高诊治成功率。

3.3 减少误诊的对策:除了加强宣传，提高患者对跟腱断裂疾病的认识及早期治疗的重要性，提高医生对本病的认识及诊治水平外，临床辅助检查对于该病的早期诊断，避免漏诊和误诊十分重要［4］:(1)X线检查:质量比较好的X线透视或摄片，能比较清晰的显示跟腱软组织影，从而为跟腱损伤诊断提供依据;(2)彩色多普勒超声检查:可显示跟腱较强回声不连续声像，断端间不均匀回声，或无回声区等，是比较好的诊断手段之一;(3)MRI:磁共振成像具有无创伤和电离辐射，可任意切面成像，软组织对比度强等优点，对跟腱损伤后的病理改变可做出全面评价［5］，对闭合性跟腱损伤的术前诊断具有重要价值［6］。

总之，虽然经过再三的探索研究，陈旧性跟腱断裂手术效果良好，但是与新鲜损伤手术治疗的病例还是有非常明显的差异，因此，做到早期诊断，早期治疗十分必要。由于疾病本身特点及患者、医生对疾病的认识不足，导致误诊漏诊几率非常高，希望通过医患双方的共同努力，提高对跟腱断裂的诊断水平，最终达到减少甚至避免陈旧性损伤发生的目的。

［1］ 任永康，段杰，杨东辉，等.跟腱断裂的误诊原因分析.实用骨科杂志，2003，9(1):87.

［2］ 肖德茂，黄炯，雷树彬等.陈旧性跟腱断裂的外科治疗，中国骨与关节损伤杂志，2006，21(6):466-467.

［3］ Garden DG，Noble J，Chalmens J，et al.Rupture of the calcaneal tendon:the early and the late management.J Bone Joint Surg(Br)，1987，69(3):416-420.

［4］ Maffulli N，Wong J.Rupture of the achilles and patellar tendons.Clin Sports Med，2003，22(4):761-776.

［5］ 田王月，孙明学，汪爱媛等.四肢关节专用低场强MRI对前交韧带损伤的诊断价值.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(11):892.

［6］ 时惠平，张挽时，毕永民等.磁共振成像在闭合性跟腱损伤诊断中的应用.中国骨与关节损伤杂志，2007，22(6):506-507.