姜迎春 马唯

(1.国家康复辅具研究中心附属康复医院妇产科 北京 100176; 2.北京市通州区潞河医院 北京 101149)

重复异位妊娠是指首次异位妊娠经手术或保守治疗后,再次异位妊娠者。为探讨重复异位妊娠的相关因素,降低其发病率,本文对我院25例重复异位妊娠患者的临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月至2010年12月北京市通州区潞河医院共收治异位妊娠295例,其中重复异位妊娠25例(8.47%),皆为输卵管妊娠,其中2次异位妊娠21例,3次异位妊娠3例,4次异位妊娠1例。本次异位妊娠20例为术后病理确诊,5例根据病史、临床表现、血β-hCG值、超声检查结合诊刮术术后病理确诊。

年龄及生育情况:患者年龄21～40岁,平均31.96岁。其中经产妇13例,有剖宫产史5例,人工流产史9例;未产妇12例,其中有流产史5例,人流1次3例,人流2次1例,人流4次1例,自然流产2次1例。本次异位妊娠之前异位妊娠治疗情况:2次异位妊娠21例中第1次异位妊娠保守治疗5例,保留输卵管手术5例,输卵管部分切除术11例。3次异位妊娠3例中前2次异位妊娠保守治疗2例,保留输卵管手术1例,输卵管部分切除术2例,1例手术治疗,具体方式不详。4次异位妊娠1例,前3次异位妊娠治疗方式分别为患侧输卵管部分切除术1次及期待疗法2次。

1.2 方法

对25例重复异位妊娠患者的2次异位妊娠间隔时间、本次异位妊娠的临床表现、诊断、治疗等临床资料进行回顾性分析。

2 结果

2.1 2次异位妊娠间隔时间

间隔时间为5个月～12年,其中4～12个月4例,12～36个月10例,4～12年11例。≤3年56%,＞3年44%。

2.2 重复异位妊娠临床特征

有停经史22例,停经天数32～90d,阴道出血史17例,腹痛18例,B超提示盆腔包块22例。所有患者血β-hCG均升高,最高值252.9～38297mIU/mL(正常参考值0～1mIU/mL)。20例手术治疗患者发现均为输卵管妊娠,绝大多数位于壶腹部(18/20,90%),流产型11例,破裂型7例,位于间质部2例,流产型1例,破裂型1例。

2.3 重复异位妊娠治疗结果

(1)保守治疗7例,符合保守治疗条件者可行甲氨蝶呤(MTX)50mg/m。本次异位妊娠保守治疗7例,成功5例,1例于保守治疗过程中腹痛加剧,内出血增多改为开腹手术治疗,1例因保守治疗过程中血β-hCG下降不满意患者要求改为腹腔镜手术治疗。(2)手术治疗20例行手术治疗,其中开腹手术15例,腹腔镜手术5例。术中发现前次异位妊娠输卵管切除11例,本次异位妊娠全部为对侧输卵管妊娠;前次异位妊娠保守性手术5例,本次异位妊娠为对侧输卵管妊娠3例,同侧输卵管妊娠2例。

3 讨论

3.1 重复异位妊娠的发病率及特点

重复异位妊娠是指首次异位妊娠经手术或保守治疗后再次在子宫以外的输卵管、卵巢或腹腔内妊娠者。文献报道,输卵管妊娠患者中再患输卵管妊娠者占3.7%(1990年至1997年)、7.19%～7.9%(2000年至2006年),本文资料显示,发生率为8.47%,略高于文献报道。输卵管具有复杂而精细的生理功能,完好伞端能捡拾卵子进入输卵管,而壶腹部的纤毛摆动是输送卵子不可缺少的因素,输卵管之所以能完成如此复杂的生理过程,输卵管本身各部位的完整性是其重要的物质基础。首次异位妊娠输卵管切除治疗后再次异位妊娠多发生在对侧输卵管,而保留输卵管手术后再次异位妊娠多发生在同侧输卵管。

3.2 重复异位妊娠的诊断和治疗

重复异位妊娠的临床表现与异位妊娠相同,主要有停经史、阴道出血史及腹痛病史,伴有B超提示盆腔包块和血β-hCG升高,诊断并不困难。因为患者有异位妊娠经历,对异位妊娠高度警惕,故患者就诊及时,加上快速敏感的血β-hCG和阴道超声诊断,使我院25例重复异位妊娠患者没有出现误诊,并及时得到诊治,失血性休克的发生率较首次异位妊娠明显降低。重复异位妊娠的治疗原则与异位妊娠相同,包括:输卵管切除术、保守性手术、药物保守治疗和期待疗法,药物保守治疗和期待疗法需严格掌握适应症,手术治疗是主要的治疗手段,方式以较彻底的手术为宜,若对侧输卵管尚存,需仔细检查再决定去留或绝育术。由于该病患者多伴有不同程度的盆腔炎症及粘连,势必给再次手术带来较大难度,因此手术中需仔细操作,慎防周围脏器损伤。

3.3 重复异位妊娠的预防

重复异位妊娠的危险性预测因素有:破裂型输卵管吻合术、输卵管炎症、没有或避孕措施不严格。在破裂型输卵管妊娠的手术中,为保留患侧输卵管,有时要行输卵管修补吻合或节段切除端端吻合术,但因妊娠、出血和破裂造成输卵管壁的充血、水肿和损伤,影响了对输卵管壁解剖层次的辨认和正确对合,术后出血的吸收和组织的修复也会产生较多的瘢痕,从而影响输卵管的正常蠕动和粘膜功能,导致管腔不同程度粘连,使发生于同侧重复异位妊娠风险增加。因此在异位妊娠的治疗中,选择这种术式要极其慎重。而对有适应症的患者采取患侧输卵管切除加对侧输卵管绝育术,能有效避免重复异位妊娠的发生。

输卵管炎症是异位妊娠的首要病因,炎症引起输卵管粘连、变形、瘢痕形成、蠕动障碍和内膜损伤,而输卵管炎症往往是双侧的,因此输卵管有炎症表现者容易发生再次异位妊娠。因此对无生育要求者,如输卵管有炎症表现者,可建议其行患侧输卵管切除加对侧输卵管绝育术。而有生育要求者,在输卵管妊娠治愈后,应积极治疗盆腔炎症,适时避孕,计划妊娠前行输卵管通液治疗,以预防重复异位妊娠的发生。

对于无生育要求的患者,没有避孕措施或避孕措施不严格时,随着妊娠可能性的增高,重复异位妊娠的发病也必然增多。因此加强对异位妊娠患者的避孕宣教和对避孕方法的知情选择,使患者采取有效的避孕措施避孕,能够有效地减少重复异位妊娠的发生。有研究显示,口服避孕药对于重复异位妊娠而言是一种保护性预测因素。

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