赵艳民

(安阳市结核病防治所 河南安阳 455000)

结核性胸膜炎在结核病中比较常见,其发病原因为结核杆菌或其代谢产物进入胸膜腔导致胸膜炎症。结核性胸腔积液在治疗之后,在胸水吸收后,可以产生不同程度的胸膜肥厚,对患者肺功能造成不同程度的影响。因此,尽快地使胸腔积液排出,使胸膜肥厚得到减少或避免,在治疗结核性胸膜炎中意义比较重大[1]。选择2009年3月至2011年3月间在我所进行治疗的258例结核性胸膜炎患者的一般资料和临床治疗措施进行相关性总结,以提高对本区域结核性胸膜炎临床特征的认识,从而提高诊断和治疗水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我所收治的结核性胸膜炎患者258例。其中男162例,女96例。男女比例为1.7∶1。年龄5～83岁,平均年龄为(39.5±13.2)岁,其中5～16岁98例(37.9%),17～39岁72例(27.9%),40～49岁38例(14.7%),50～59岁25例(9.7%),60～83岁25例(9.7%)。出现症状到就诊时间为5～598d,平均时间为(43.5±12.3)d。住院治疗时间为18～139d,平均为(44.1±11.5)d。临床表现:咳嗽212例(82.2%),乏力207例(80.2%),发热183例(70.9%),胸痛190例(73.6%),呼吸困难248例(49.0%),盗汗122例(47.3%),食欲不振119例(46.1%),胸闷92例(35.7%),消瘦49例(19.0%),咳血8例(3.1%),健康检查发现8例(3.1%)。胸水分布右侧132例(51.2%)、左侧119例(46.1%)、双侧7例(2.7%)。

并发症:肺结核151例(58.5%),其中38例为复治患者(14.7%)。单纯性结核性胸膜炎144例(55.8%)。合并结核性腹膜炎11例,肾结核4例,结核性脑膜炎3例,颈部淋巴结核6例,肺内感染和糖尿病者较为多见,分别为45例和22例,合并其他并发症(包括肺源性心脏病、慢性支气管炎、消化道疾病等)107例。

诊断依据:有结核中毒症状及相关临床特征,同时存在胸腔积液;胸部X线片示出现情况不一的胸腔积液影像,超声波检查示存在液性暗区;实验室检查胸水为渗出液标准;包括肺在内的其他部位的结核,对诊断参考意义较大;经抗结核治疗疗效显著,胸水明显吸收。

1.2 治疗方法

对220例初治患者的化疗方案为2SHRZ/4HRE,链霉素过敏者可改用丁胺卡那霉素注射或乙胺丁醇口服,对38例复治患者参考既往用药方案可选择敏感药物或加用PAS或RFT、氧氟沙星等药物。对X线检查和B超检查符合适应证的181例患者进行胸穿排液占70.2%。其排液次数1～13次不等,每人平均2.4次。每次胸穿排液后向胸腔内注入异烟肼300mg,氢化可的松30mg或地塞米松5mg。有化脓倾向者可注入丁胺卡那霉素0.2g,也可用甲硝唑250mL注入胸腔内冲洗。激素治疗一般强的松30mg顿服,体温正常,胸水开始吸收后,每周1次减量5mg,直至停用,约使用4～7周。

2 结果

经系统治疗245例好转,其中毒症状基本消失、胸水吸收,坚持抗结核治疗,痊愈者126例;4例因合并其他危重病症死亡,9例自动出院。

3 讨论

本区域结核性胸膜炎患者一般出现为40岁以下,多发生于青壮年,都分布在一些卫生条件较为落后的地方,主要以工厂工人、外出打工者及学生较为常见,这些人群中于1～2年内均出现居住或工作环境发生改变,对新的环境、气侯状况及生活习惯出现改变等因素出现了不适应,使免疫功能出现下降而致病[2]。还有少数患者未出现其他明显症状,更值得临床工作者的重视。

结核菌及其代谢产物进入高度敏感机体的胸膜而导致的渗出性胸膜炎症,结核菌可以经过结核病灶直接蔓延至淋巴系统及血行播散到达胸膜。胸腔积液的产生及吸收通常取决于静水压、胶体渗透压及各种压力的综合平衡情况,结核性渗出性胸膜炎为浆液纤维蛋白性胸膜炎,早期出现胸膜充血肿胀,使毛细血管的渗透压增加而出现胸膜腔内积液增加,胸腔积液内含有纤维蛋白,如胸腔积液吸收功能受到影响,渗出液中的纤维蛋白将沉着于胸膜,产生胸膜肥厚、包裹、纤维苔及纤维网格等[3]。

本文研究中结核性胸膜炎患者症状一般为结核的全身中毒症状及胸腔积液所致的局部症状。很大部分患者具有典型结核中毒症状。部分患者对其认识较少,在产生发热及胸痛症状时,按照感冒或普通感染而用药,并未进行及时诊治,在出现活动后气促、发热久治不愈地情况下才入院进行检查,遗失了最佳治疗时机,很大几率的导致了积液包裹。因此提高患者及医疗工作者的对该病早期临床表现得认识是进行早期确诊、及时治疗的关键[4]。

大部分患者结核性胸膜炎出现在单侧,通常为黄绿色及草绿色,有很少一部分患者还为血性,尤其是合并心包炎时多为血性。虽然很多患者胸水出现TB-AB阳性,但特异性低,胸水中找抗酸杆菌阳性率低。胸水ADA>40U/L及胸水ADA/血清ADA>1可作为其重要参考指针[5]。胸膜炎确诊主要依靠胸膜活检病理依据;患者若无病理依据但临床上支持仍可予以诊断性抗结核治疗。

结核性胸膜炎的治疗目的在于对胸膜炎进行控制,使渗出减少及胸水得到清除,并促进吸收,减少及防止胸膜肥厚、粘连,减低及避免并发症发生。一旦确诊,需要进行尽早、规范治疗。因此及早抽放胸水是防治胸膜炎预后发生胸膜肥厚、粘连的关键,中毒症状明显时及积液发生早期者在抗结核中需联合应用激素,从而使胸膜肥厚、粘连能够有效减少,很多患者胸腔积液在2周内吸收;如果已经出现增厚的胸膜情况需要较长时间进行吸收,因此要指导患者适量、全程用药,定期进行复查。

[1]杨福堂.结核性胸膜炎的临床诊断与治疗[J].临床肺科杂志,2008,13(11):1499～1500.

[2]业秀林,郝青林.结核性胸膜炎诊断和治疗进展[J].实用心脑肺血管病杂志,2009,17(1):75～77.

[3]张裕君.结核性胸膜炎126例临床分析[J].山西医药杂志,2010,39(6):529～530.

[4]李利亚.结核性胸膜炎118例治疗体会[J].寄生虫病与感染性疾病,2008,6(2):79.

[5]肖天津,古中东,赖景雄.结核性胸膜炎疗效探讨(附122例分析)[J].临床肺科杂志,2009,14(6):819.