侯剑波

(溆浦县中医院 湖南怀化 419300)

肝胆管结石亦称肝内胆管结石,手术难度大,术后残石率和胆管炎发生率较高,至今仍然是肝胆外科中的常见难治性疾病,单一的手术方式或治疗措施不能解决肝内胆管结石的所有治疗[1],术后残石率和胆管炎的发生率较高。我院对2007年2月至2010年2月86例肝内胆管结石患者根据各自特点,选择不同手术方式治疗,取得了良好的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

86例患者男51例,女34例,平均年龄(44±5.1)岁,病程(9±2.1)年,均伴有不同程度的肝损和黄疸,中度以上者69例(80.3%)。45例既往有一次胆道手术史,27例2次,14例3次。35例左右肝均有结石,28例左肝管结石,13例右肝管结石,58例合并肝外胆管结石,26例肝胆管狭窄者,1例合并肝胆管癌。均经B超、Cl、MRI或术中胆道造影、术后病检等明确诊断。

1.2 再手术方式

肝左叶或左外叶切除+胆总管切开取石+T管引流47例(55%);胆道镜取石19例(22%);胆总管切开取石+左外叶切除7例(8%);胆总管切开取石+胆肠吻合术13例(15%)。

2 结果

86例病人均痊愈出院,术后残留肝内胆管结石5例(5.81%),出现并发症6例(6.98%)(胆漏4例、伤口感染2例)。术后随访时间1～5年:并发症10例(12%),其中切口感染5例(48%),经抗感染、切口引流、换药后治愈。胆漏4例(23.5%),经抗感染、通畅引流、换药治愈。腹腔残余脓肿3例(17.6%),经抗感染、腹部穿刺引流治愈。

3 讨论

肝切除手术的主要目的是:(1)尽可能取尽结石;(2)清除病灶;(3)纠正胆管的病变;(4)建立通畅的胆汁引流;(5)为手术后的辅助治疗创造条件。B超可进一步明确结石的部位、数量和大小以及肝胆管狭窄的部位和程度,确定肝叶切除范围、引导取石。术中纤维胆道镜能直视肝内Ⅰ～Ⅳ级胆管的全貌,窥视胆管狭窄的程度和位置以及粘膜病变。术后经T管管道行纤维胆道镜取石,可进一步降低残石率。由于手术结果受肝内胆管分布的情况、数量、患者身体情况等多因素影响,因此治疗中应根据患者的特点来选择合理的再手术时机和方式[2]。根据肝损程度及结石的部位和范围,术中应尽量保留胆管的生理通道[3]。在病变严重的情况下,可重建胆道通道[4]。胆道结石再手术的患者,术前应完善对肝胆系统的检查,尽量了解上次手术术式,运用多种影像学检查明确病变性质、部位、分布范围等,选择最适合的再手术方式。若复发则主要根据第一次术后时间的长短选用不同的术式。距第一次手术时间较长的年龄较大患者,胆总管切开取石+T管引流术仍是一种有效的术式。

总之,正确掌握胆肠内引流的手术特征及手术技巧对肝胆管结石的再手术治疗效果至关重要。

[1]邓关海,汤照峰,刘波.左肝外叶切除术治疗肝内胆管结石的评价[J].中国实用外科杂志,2006,6(6):437～438.

[2]顾奇云,俞冬,盛林林.217例肝胆管结石治疗体会[J].肝胆外科杂志,2006,14(1):32～34.

[3]何效东,崔泉,赵小雷,等.肝切除术治疗肝胆管结石316例报告[J].中国普通外科杂志,2007,16(2):111～113.

[4]吴金术,彭创.肝胆管结石综合诊治体系[J].中国医师杂志,2007,9(9):1153～1155.