缐洪涛

2006年 1月至 2009年 6月本院应用多种内固定方法治疗肩胛骨骨折 32例,全部获得随访,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 32例,男 25例,女 7例;年龄 14～72岁。其中肩峰骨折 9例,喙突骨折 5例,肩胛颈骨折 6例,肩胛盂骨折 5例,肩胛体骨折 7例。合并损伤:锁骨骨折 6例,肋骨骨折 5例,肱骨上段骨折 1例,血气胸 3例,硬膜外血肿 2例,胸椎损伤 2例,臂丛损伤 2例。合并伤中多为复合损伤。致伤原因:车祸伤 16例,摔伤 9例,高处坠落伤 4例,直接打击伤 3例。

1.2 手术方法 患者取侧卧位(或俯卧位),根据骨折类型,选用:①肩胛骨后侧弧形切口:起自肩峰,平行于肩胛岗外侧2/3,在弧形弯至肩胛岗下角辨明三角肌在肩胛岗的起点,由外向内从起点处部分切断三角肌,将三角肌腱向下外翻转,显露岗下肌和小圆肌,切开两者之间筋膜,用手指做钝性分离,将岗下肌向上牵开,将小圆肌向下牵开,保护肩胛上神经,必要时切断岗下肌肱骨大结节止点关节囊显露更好,横行切开关节囊,充分暴露关节腔、盂唇和肱骨头;②肩胛骨外侧缘切口:切开皮肤后三角肌部分切断,于岗下肌小圆肌间隙分离显露肩胛体部、颈部及关节囊。

直视下进行骨折复位尽可能解剖复位,螺钉和钢板固定。其中肩胛颈体部骨折采用重建钢板固定 18例,肩峰骨折、喙突骨折、肩胛盂窝骨折行松质骨螺钉固定 8例,肩胛体部骨折、喙突骨折、肩峰骨折采用张力带固定 6例。术后上肢悬吊固定 1～3周,然后做钟摆运动,2～3周后活动范围逐渐扩大,6～8周逐渐主动锻炼,同时应用活血接骨药。

2 结果

32例均获随访,随访时间 5～28个月,平均 17个月,32例取得较好治疗效果。X线片显示骨折均在 9～12周愈合平均 9.5周。疗效评定标准:根据 Hardergger等功能评定标准评定。优:肩关节活动不受限,肩周无疼痛,外展肌力Ⅴ级;良:肩关节活动略受限,肩周轻微疼痛,外展肌力Ⅳ级;可:肩关节活动中度受限,肩周中度疼痛,外展肌力Ⅲ级;差:肩关节活动严重受限,外展缺失 ＞40°,肩周严重疼痛,外展肌力Ⅱ级。疗效优 18例,良 10例,可 4例。功能恢复优良率达87.5%。

3 讨论

3.1 肩胛骨骨折诊断 该骨折在临床中较少见,因前后均有肌肉包绕,骨折时外观多无明显畸形,易于漏诊。常规行肩关节正位片及肩胛骨切线位片,C T影像及三维重建能更好地确定肩关节内骨折和肩胛颈骨折情况,指导手术[1-4]。

3.2 明确骨折类型对治疗有指导意义 大部分稳定骨折采用保守治疗,结果也十分满意。但对于不稳定性复杂骨折,应早期手术治疗,以减少并发症。

3.3 肩胛骨骨折手术指征 ①关节盂骨折,盂肱关节不稳定,即关节盂骨折损害关节表面 1/4以上时行内固定治疗,以防止习惯性肩关节脱位或半脱位;②肩峰骨折移位明显,向下倾斜或侵入肩峰下间隙,使肩袖功能和肩峰下间隙受到损害时,影响肩外展功能,做切开复位,克氏针内固定;②喙突骨折晚期可致疼痛,合并肩锁关节脱或有臂丛神经损伤可作神经探查,复位或切除喙突远端及联合肌腱固定;④肩胛颈骨折易位,肩盂倾斜角度大使关节不稳,易致脱位或半脱位,或伴有锁骨骨折、喙锁分离,使骨折不稳定;⑤肩胛冈及体部骨折,畸形严重者,骨突顶压胸壁或活动时刺激周围软组织引起疼痛,影响肩胛胸壁间的类关节功能,应考虑做骨突切除。

4 体会

①C T平扫及三维重建能更加直观更加清楚地显示骨折情况;②对于肩胛颈、肩胛体骨折及与盂窝下缘骨折采用肩胛骨外侧缘切口已足够,创伤小、暴露直接、节约手术时间;③大多数骨折采用肩胛骨后侧或外侧切口即可,有时为了探查臂丛神经或暴露肩关节前侧部分,也可用肩关节前侧入路;④岗下肌与小圆肌之间的肌间隙,是一重要的神经界面,没有重要的神经和血管通过,两者肌纤维排列方式、宽度及走行的不同对辨认此神经界面有一定的帮助;⑤多种内固定方法相结合灵活运用,以符合解剖和生物学特点;⑥早期功能锻炼,预防黏连:术后 2～3周即开始行钟摆运动,画圈运动,手的爬墙训练等,对减少肩胛骨及胸壁之间的粘连,防止肌肉废用萎缩,提高肩关节的功能具有重要的临床意义。

[1] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学.人民军医出版社,1999:409.

[2] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.人民卫生出版社,1992:2105.

[3] Crenshaw AH.过邦辅.坎贝尔骨科手术大全.上海:上海翻译出版公司,1991:887.

[4] 王亦璁,孟继懋.骨与关节损伤.人民卫生出版社,1992:312.