刘志强

脑外伤患者来势凶险,病死率和致残率都很高。本院于2007年 1月至 2009年 12月共收治了 78例此类患者,现将麻醉选择与处理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共 78例,其中男 52例,女 26例;年龄 5～70岁。因患者入院时间不等,受伤程度轻重不一,所以临床表现各异。

1.2 临床表现 昏迷34例,嗜睡 18例,清醒 26例。一侧瞳孔散大 29例,双侧瞳孔散大 11例,病理征阳性 48例,合并休克 8例,重度脑损伤 38例,其余均为轻中度脑损伤的患者。

1.3 麻醉选择与治疗方法 全部患者均施行手术治疗,麻醉选择静吸复合全麻,患者入室后,保持呼吸道通畅,常规吸氧5～10m i n后。以异丙酚 2mg/k g、琥珀胆碱 1～2mg/k g,快速诱导插管,深昏迷和饱食者在表面麻醉下行气管内插管,术中控制呼吸,维持血流动力学稳定,麻醉维持用卡肌宁加异氟醚吸入。

1.4 治疗结果 临床治愈 66例,轻残 8例,重残 2例,植物人 1例,死亡 1例。麻醉效果满意,无麻醉意外及并发症。

2 讨论

2.1 脑外伤特点 ①意识障碍明显:患者常处于昏迷状态,瞳孔不等大或散大,四肢僵直,病理征阳性,严重者可出现呼吸循环衰竭,呈现垂死状态;②颅脑损伤严重:颅骨多半粉碎性骨折或凹陷性骨折,严重脑挫裂伤多合并脑干损伤;③常合并五官颌面损伤、四肢骨折、血气胸及腹腔内脏损伤;④颅内血肿发生率高[1]。

2.2 麻醉选择 严重的脑外伤病情危重,患者可有不同程度的昏迷,呼吸循环不稳定,麻醉前详细检查患者伤情和昏迷程度很重要,保持呼吸道通畅,避免缺氧,避免颅内压升高引起继发脑损害[2]。本组 90例患者采用静吸复合全麻,其优点是供氧充分,镇痛效果好,对呼吸循环影响较小,便于术中管理,麻醉诱导以异丙酚、琥珀胆碱快速诱导,气管插管,控制呼吸,异丙酚可以降低颅内压,提高脑需氧量和脑血流量,有明显的脑保护作用,深昏迷患者可免用诱导剂,在表面麻醉下气管插管,插管时间不能超过2min,避免脑乏氧,麻醉维持用哌替啶、卡肌宁静注,加异氟醚吸入。

2.3 麻醉管理 脑外伤患者的手术麻醉以浅-中度麻醉为宜,麻醉太深可加重患者的呼吸和循环抑制,使患者的血氧、血压降低,严重者可危及生命;麻醉过浅时。患者可出现呛咳、躁动,影响手术进程和操作,也可造成脑内和术口的大量出血,患者发生意外[3]。颅内压升高时常伴发血压升高、心动过速、呼吸深慢,血压也可能骤降很低,而颅内压高在手术中常出现。其处理方法:①快速恢复血容量及脑血流量,出血多者可补充全血,因为失血限制甘露醇、利尿剂的使用;②术中尽量避免含糖液体的输入;③应用等渗晶体和胶体液以补充血容量,避免大量输入乳酸林格氏液和羟乙基淀粉,以免引起凝血障碍;④当颅内压减低时,血管损伤可致严重失血,应及时补充血容量,同时交感神经张力降低,也使血压骤降,必要时可用小剂量麻黄素 5～10mg静脉注射,调控血压;⑤术中监测血压、脉搏、血氧等各项生命指标以免补液过多;⑥围手术期应测K+、Na+、CI-、血糖及红细胞比积、血浆渗透压,根据检验结果,调控输液量和纠正低血压,经过积极的治疗处理后,大多数患者可获满意效果,术后意识恢复较快,生命体征平稳,各项生命体征恢复正常。

2.4 术后管理 全麻手术后昏迷患者需带气管、导管回病房。保留自主呼吸、供氧,严密观察各项生命体征变化,必要时做气管切开,对呼吸循环功能不全者用呼吸机治疗,对重症者送I C U。术后合理用止血药、脱水剂、抗生素等药物,积极有效预防脑水肿、颅内感染、肺部感染等,以减少术后合并症的发生。

[1] 赵继宗.神经外科疾病诊断治指南.中国协和医科大学出版社,2004:92-93.

[2] 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学.人民卫生出版社,2000:129-131.

[3] 陈昆洲.临床麻醉管理规范与技术常规.安微科学技术出版社,2005:269-275.