付红梅 杨宏艳

老年人高血压是年龄在60岁以上,血压持续或非同日 3次以上达到或超过高血压的诊断标准,即收缩压(SBP)≥140 mm Hg(18.6kPa)和(或)舒张压(DBP)≥90 mm Hg(12kPa)的高血压患者。在老年人死亡的疾病中又以高血压引起的心、脑血管疾病死亡者占首位,因此积极治疗老年高血压可降低老年人的死亡率,提高生存质量。下面就临床诊治老年高血压时,如何掌握其临床特点及用药问题讨论如下。

1 老年高血压的特点

1.1 血压波动 老年人高血压无论收缩压、舒张压与脉压差均比年青患者有较大的波动,尤其是收缩压。这主要是因为老年患者血管压力感受器敏感性降低,反应迟钝,对血压波动的调节功能减弱。另外,季节气候变化、疲劳、情绪等因素也会造成血压不稳定。这种血压较大幅度的异常波动其结果对心脏危害更大,更易发生心力衰竭,同时也更易发生心脏意外和脑卒中,并影响对患者血压总体水平和治疗效果的估价

1.2 体位性低血压 体位性低血压在老年高血压中较多见,尤其在降压治疗过程中,测定患者平卧 10m in和被动站立 1 m in及 5m in时的血压值,发现约 1/3患者发生体位性低血压,并伴随有头晕等症状。而这些患者恢复到基础立位血压值所需的时间也延长。老年高血压者体位性低血压的发生与压力感受器调节血压的功能减弱有关,发生频率随年龄与神经、代谢紊乱而增加。这对于选择适宜的降压药和降压治疗时的血压目标具有指导意义。

1.3 间接测压法过高估计血压值 老年人由于硬化的肱动脉难以被水银柱式血压计的气囊压迫阻断血流,可获得较高的间接测压读数。临床上如果发现患者有较高的血压读数,但无靶器官受累,如超声心动图无左室肥厚、周围脉搏触诊缺乏弹性及手臂X线检查有血管钙化影,这时应高度怀疑“假性高血压”。肯定诊断需要做直接动脉内测压。这类患者不易耐受降压治疗,服用降压药可出现严重症状或并发症。

1.4 体液成分改变 周围血浆肾素活性随年龄增长而降低,约半数老年高血压患者是低肾素型,血浆儿茶酚胺常随年龄稍有增加,但β-受体反应性随年龄与血压升高反而减弱,因此老年人高血压在运动时心率增快以及 β-受体阻滞剂治疗中心率减慢等效应均减弱。血浆醛固酮水平也比中年人显著降低,老年人高血压较年轻人高血压者细胞外容量和血容量也减少。

2 老年高血压的治疗

2.1 合理的药物治疗 老年人高血压应逐步降低到最适当的水平,可控制在 18.7/12KPa(140/90mm Hg)并以下,但不要低于 16/10.7KPa(120/80mm Hg),血压下降太快,易出现暂性昏厥,引起血栓形成或诱发心绞痛发作。

2.1.1 对轻度血压增高者,可先用非药物疗法,如控制体重、低盐饮食、忌烟戒酒、适当运动、心理平衡等有利于血压下降。

2.1.2 对中度以上高血压及非药物疗法无效者可选用钙拮抗剂、转换酶抑制剂、β-阻滞剂、利尿剂等。

2.1.3 对有合并症的药物选择 伴有心衰者可选用利尿剂、转换酶抑制剂。肾功能不全者选用袢利尿剂和血管扩张剂为主,但慎用保钾利尿剂。有心绞痛者可单用 β-阻滞剂或钙拮抗剂,也可与利尿剂(保钾)合用,应避免使用加快心率的药物如血管扩张剂,若用时同时给予 β-阻滞剂。对有心肌梗死者,宜用β-阻滞剂以预防第二次梗死,也可加用利尿剂。伴有糖尿病者,使用转换酶抑制剂可以推迟肾病的进展。利尿剂虽可影响血糖水平,但并不多见,也不严重。β-阻滞剂可能会掩盖胰岛休克的症状。曾有卒中或小卒中史者,应避免使用产生体位性低血压的药物。有哮喘、肺气肿、慢性支气管炎者,应避免使用β-阻滞剂,钙拮抗剂可防止运动后的哮喘发作,也可选用转换酶抑制剂和利尿剂。有阵发性心动过速者,宜选用 β-阻滞剂或异搏定,而当血压仍未控制时可加用利尿剂并防止低血钾。当心率低于 50次/m in时不用 β-阻滞剂。血胆固醇高时在使用 β-阻滞剂或利尿剂时应定期复查血胆固醇。有痛风患者,利尿剂可引起痛风的急性发作,肾衰者尤其如此。对有骨质疏松的老年人选用袢利尿剂以外的利尿剂,可有助于保存骨质结构。总之,老年高血压具有不同于中、青年的一些特点,因老年人常常存在有伴发病,因此要慎重灵活用药,根据病情及时调整治疗方案

[1]王海燕,潘良美.老年人单纯收缩期高血压的临床特点及预后分析.江苏医药杂志,2001,27(4):298.

[2]张维忠.美国和欧洲高血压治疗新指南评析.中华心血管病杂志,2003,31(9):650.

[3]郭冀珍.比较 JNC7和 2003年欧洲高血压指南看降压药物的联合使用.中华老年多器官疾病杂志,2003,04.