李巍

全球的糖尿病(DM)患者超过l亿,中国的糖尿病患者约3000万,居世界第二位。糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。由于糖尿病引起的并发症较多,且危害严重,所以抗糖尿病药物已经成为临床应用非常多的一类药物。治疗糖尿病药物分为胰岛素和口服降糖药物两大类,糖尿病的治疗,除少数患者为胰岛素依赖型而必须注射胰岛素来治疗外,大多数患者,只需在控制饮食的基础上,口服一些降糖药而使病情得到控制。其中口服降糖药又可分为五大类即磺酰脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类、非磺酰脲类促胰岛素分泌剂苯甲酸衍生物类。在目前来说,糖尿病是个终生性疾病,要坚持一辈子的治疗,为保持良好疗效,并安全用药,必须合理使用口服降糖药。现将老年糖尿病患者用药应注意的问题探讨如下。

1 临床特点

1.1 发病率高:从近年来的统计资料中可看出老年糖尿病的发病率逐年升高。据我国 1980年 l4省市 30万人口普查结果,40岁以上人口患病率为 3%～4%,65岁以上者为 5.5%,老年糖尿病占全部糖尿病总数的 40%以上[1]。

1.2 病情轻,起病隐匿,易漏诊:老年糖尿病患者病情多较轻,以 2型糖尿病为主。发病时间多不明确,无明显多饮多食及多尿、消瘦、疲乏无力,或仅有一项者为多,有时仅为糖尿病的并发症或伴随症状;如冠心病、高血压、糖尿病性神经病变、肾病及眼病、外阴瘙痒等表现,有的是在体检中偶然发现,因此,笔者认为对老年人应定期查血糖、尿糖的化验,可以减少糖尿病的漏诊或误诊。

1.3 老年糖尿病患者并发症及合并症多,病死率高:老年糖尿病患者起病症状不典型,往往被忽视有糖尿病的存在,长期得不到治疗,经常在并发症后,治疗并发症的同时才发现糖尿病,因而老年糖尿病患者并发症多,主要表现在心脑血管及高血压、肾病。①心脑血管病变:发病率远比正常人高,且发生较早,病情逐渐加重。据国内文献报道,老年糖尿病并发高血压、冠心病、脑血管等患病率分别为 34.1%、49.6%、14.6%,是老年糖尿病患者的主要死亡原因;②感染:感染率高,老年糖尿患者整体自身调节能力减退,器官老化和退行性变,免疫功能低下及血糖过高,可抑制机体吞噬细胞的功能及体液抗体产生,同时由于血管病变使血流减少,组织缺氧,更易造成各种感染;③高渗昏迷及酮症酸中毒:老年高渗性昏迷在临床上并不少见,病死率高达 40%～60%,可继发于各种严重病症,易被原发病掩盖而误诊、漏诊。总之,老年糖尿病患者,临床症状多不典型,对有高血压、脑血管病及肥胖、感染久治不愈患者应想到老年糖尿病的可能,并做相应的检查。

2 药物治疗应注意的问题及防治措施

2.1 口服降糖药 适用于非胰岛素依赖型糖尿病在单纯饮食控制后血糖水平仍较高时,不能用于胰岛素依赖型糖尿病,以免因无效而贻误病情。

2.2 应定时、定量遵医嘱服用 且须作服药记录。记录内容包括药名、剂量及增减情况、服法、服药后反应、血糖及尿糖检查结果、饮食情况。在使用各种制剂治疗时,均宜从较小剂量开始,按病情及疗效逐渐增减剂量较为稳妥。治疗过程中如发现有胃肠不适、皮肤过敏、白细胞减少、肝功能受损或低血糖反应时应及时找医生处理。

2.5 及时调整药品种类 长期服用某一制剂时,如发现效果不明显,则须在医生指导下及时换用或加用另一种制剂。

2.6 注意药物配伍 合理使用剂量或慎用、禁用某些药物。如磺脲类与双脲类同时使用可增强降血糖作用。磺脲类与下列药物同时使用时,降血糖作用增强:水杨酸及其盐类、氨基比林、保泰松、磺胺药、胍乙腚、利血平、可乐宁、心得安(普萘洛尔)、四环素、氯霉素、消炎痛等;与下列药物异搏定、硝苯吡啶、利尿剂、皮质激素、甲状腺激素、雌激素、利福平、巴比妥、氯丙嗪、口服避孕药等同时使用时其降血糖作用将减弱。易引起低血糖的药物 利福平与甲苯磺丁脲 (D一 860)不能合用;氯霉素与胰岛素、磺酰脲类口服降糖药不能合用;四环素、苯丙酸诺龙、帕吉林(优降宁)等能增强降糖作用;降血脂药氯贝丁酯(冠心平)、卤芬酯(降脂酰胺)不能与磺酰脲类降糖药合用;解热镇痛药可促进胰岛素分泌;普萘洛尔、环孢类药物可降低血糖。上述药物与降糖药合用时易引起低血糖。增加毒副反应的药物有甲基多巴与口服降糖药合用,可加重溶血性贫血及粒细胞减少症状;四环素类抗菌药严禁与苯乙双胍(降糖灵)合用,否则将产生乳酸中毒,甚至死亡。

2.7 注意患者肝、肾功能 口服降糖药(糖肾平除外)在肝脏内代谢,由肾脏排泄,在伴有肝、肾功能不全的糖尿病患者特别是老年患者中不宜使用。例如:优降糖。

2.8 中草药制剂的应用 疗效不肯定,宜作为辅助治疗。或用于轻型、稳定型患者的治疗。

2.9 胰岛素的合理使用 口服降糖药以足够剂量治疗一段时间后,血糖若始终很高,疗效不明显,可改用胰岛素治疗。胰岛素是由两个肽链组成的多肽激素,易受消化酶的作用而失活,故不能口服。胰岛素的使用在临床上非常广泛,主要用于 1型糖尿病、妊娠糖尿病和部分 2型糖尿病患者的治疗。使用胰岛素治疗的最常见的不良反应是引起血糖过低,大约有 5%的糖尿病患者死于血糖过低,这可能是由于注射技术失误或者改用了不同的胰岛素品种等因素造成的。如果早晨增加长效胰岛素的用量,夜间发生血糖过低的可能性会增加,因此,监测夜间的血糖对于诊断和调节胰岛素用量是非常有益的。纠正血糖过低的最有效的方法是补充糖,对于使用长效胰岛素的患者,补糖治疗应持续几天。胰岛素的另一种常见的不良反应是变态反应。这种过敏反应多是由于胰岛素中所含的不纯物质引起的,一般都不严重,建议改用高纯度的胰岛素。胰岛素使用量非常大,所以在患者使用胰岛素过程中更应该加强指导,以便患者更加安全、合理、规范的使用胰岛素,达到理想的治疗效果。

综上所述,老年糖尿病患者已经成为一个特定的群体,合理用药,谨慎用药非常必要。

[1]常洪凯,赵李强.糖尿病的防治及合理用药.中华医学荟萃杂志,2003,3(12):13-14.