张付祥

股骨头缺血性坏死是临床常见的髋关节疾病,居各类骨坏死之首,近年来呈上升和年轻化趋势。因发病隐匿,病因不清,机理不明,发病率、致残率高而备受国内外学者的关注。我们从 2007年 1月至 2009年8月治疗 28例股骨头缺血性坏死的患者,采用髓芯减压、川芎嗪灌注、牵引、口服及外敷中药等综合疗法治疗,取得了较为满意的疗效,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 28例患者均来自 2007年 1月至 2009年 8月我院确诊并接受治疗的患者,其中男 19例,女 9例;年龄 20～61岁,平均 42岁;单侧发病 10例,双侧发病 18例;病程1.2～5年;发生股骨头坏死的原因:有外伤史者 6例(髋关节脱位 3例,无骨折脱位的损伤 5例),长期饮酒者 12例,因其他疾病应用激素者 10例。有外伤史者均为单侧发病。就诊时按 M a r c u s分期:Ⅰ期 4髋,Ⅱ期 13髋,Ⅲ期 11髋。

1.2 治疗方法 髓芯钻孔减压:连硬外麻醉下患者取仰卧位,取大粗隆外侧高点以下纵形切口,长约 5 c m,深达骨皮质,在C型臂透视下,于大粗隆高点下 1.5 c m处在导向器导引下向股骨头中心平行钻入两枚导针,用直径 8 mm的空心钻钻孔至软骨面下 4～5 m m处,退出空心钻及导针,用 20 m l注射器反复加压冲洗髓芯孔深面坏死组织,放置并固定两根乳胶导管,关闭切口。

术后即行持续下肢外展中立位皮肤牵引,重量 4 k g,8周后扶双拐,患肢无负重行走,期间配合双下肢C P M功能锻炼。

术后第 2天给予川芎嗪 40 mg沿预留导管灌注入髓芯孔,1次/d,共用药 7 d,7 d后取出导管。术后第 2天给予口服活血化瘀、补肾温阳中药“益骨汤”,由当归、赤芍、三七、丹参、生山楂、淫羊藿、鹿角霜、骨碎补等组成,水煎服,1剂/d,早晚两次分服。服药 3个月为 1个疗程。连续服用两个疗程后判定疗效。两周伤口愈合拆线后外敷“益骨膏”,以乳香、没药、血竭、赤芍、延胡索、生川乌、白芥子等共研细末,香油调敷患处,隔日 1次,至 3个月疗程结束为止。

1.3 疗效判定 评定标准以黄克勤[1]制定的标准为基础制定判定标准。治愈:①疼痛等自觉症状消失;②髋关节活动范围和步态正常或接近正常;③X线片及C T片显示股骨头坏死区已停止破坏,骨小梁系统的几何形态接近于正常。好转:①疼痛等自觉症状减轻;②髋关节活动范围及步态较前改善;③X线片及C T片显示死骨已有吸收,坏死区已稳定,骨小梁结构有重新改建的趋势。无效:疼痛等自觉症状无缓解,髋关节活动范围无改变或加重,步态无改善,X线片及 C T片示坏死区无修复或坏死区继续扩散。

2 结果

本组 28例均为随访病例,随访时间为 3个月 ～4年,痊愈 14例,占 50%;;好转 11例,占 39.3%;无效 3例,占10.7%。总有效率为89.3%。

3 讨论

引起股骨头坏死的原因很多,一般可分为创伤性和非创伤性两大类,创伤性的如股骨颈骨折、髋关节脱位、髋部外伤等,可直接或间接损伤股骨头血运,从而导致股骨头缺血坏死;非创伤性者诱发的因素较多,而且多数疾病与其发病机制尚不肯定,还有的连病因也不清,称特发性股骨缺血坏死。常见的诱发因素有:大量应用激素、长期酗酒、肾脏移植、慢性肝病、高血脂、痛风、放射病、动脉硬化等血管狭窄疾患、胶原性疾病等等。至于一些特发性病例的真正发病机制,尚未完全了解。

目前现代医学普遍认为,其发病基础是股骨头内高压,引起骨内高压的主要因素是骨内静脉瘀滞。由于骨内压力的增高,使骨内静脉血回流障碍,动脉供血不良,形成恶性循环,骨坏死区逐渐扩大。在祖国医学中,本病属“骨痹”“骨蚀”范畴。中医认为,骨质坏死为肾虚血瘀所致。采用髓芯减压、川芎嗪灌注、牵引、口服及外敷中药等综合疗法的主要目的是降低骨内压力,改善血液循环,促进缺血骨的修复。

髓芯减压术①使骨坏死区域压力减低,骨内静脉回流得到改善;②使骨坏死区形成新的创面,重新建立新的血运通道;③术中反复加压冲洗,有助于坏死骨的祛除;④操作简单、设备技术条件要求较低。

川芎嗪灌注、牵引 由于气滞血瘀是本病发病的重要病机,试验证明川芎嗪能改善微循环流态,使血液流速加快,降低微血管内红细胞凝集,对慢性微循环障碍有明显调理作用。川芎及其有效成分川芎嗪有抑制血小板凝集作用,并可使已聚集的血小板解聚,对血栓形成具有显著抑制作用[2]。采用川芎嗪灌注,能使药物直接进入骨质坏死区,促进局部血运和骨质代谢,有助于坏死骨的修复。

总之,中西医结合治疗股骨头缺血性坏死,且具有创伤小、痛苦少、经济负担轻的特点,患者较容易接受,同时由于方法相对简单,术者也易于掌握值得推广。

[1] 黄克勤.实用股骨头坏死诊治.北京:人民卫生出版社,1999:38.

[2] 秦为喜.川芎嗪对血小板聚集功能的影响及其作用机制探讨.生物化学杂志,1985,(3):59.