马金成 雷振东 李密密

[摘要] 目的 研究生津益胃湯治疗胃阴不足证慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）合并胃肠功能障碍的临床疗效。方法 选取68例笔者医院收治的胃阴不足证CHF合并胃肠功能障碍患者，在积极治疗心力衰竭基础上，对照组予奥美拉唑肠溶胶囊、多潘立酮片、胰酶肠溶胶囊治疗，试验组予生津益胃汤治疗，对比两组的临床疗效、中医症状量化评分、胃肠功能量化评分及血清胃泌素（gastrin，GAS）、血浆胃动素（motilin，MTL）、白细胞介素（interleukin，IL）-6、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。结果 试验组的有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（χ2=13.73，P<0.05）；治疗后，两组患者的胃肠功能障碍量化评分、中医症状量化评分，血清IL-6、TNF-α水平显著低于治疗前，且试验组上述指标均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的血清GAS、血浆MTL水平显著高于治疗前，且试验组均显著高于对照组（P<0.05）。结论 生津益胃汤对胃阴不足证CHF合并胃肠功能障碍具有明显的疗效，可改善临床表现，调整胃肠激素及炎症因子水平。

[关键词] 生津益胃汤；胃阴不足证；慢性心力衰竭；胃肠功能障碍

[中图分类号] R256.21      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.11.017

Clinical study of Shengjin Yiwei Decoction in treating chronic heart failure complicated with gastrointestinal dysfunction of deficiency of stomach Yin

MA Jincheng1， LEI Zhendong1， LI Mimi2

1.Department of Geriatrics， Lishui Hospital of Traditional Chinese Medicine， Lishui 323000， Zhejiang， China; 2.Department of Neurology， Lishui Hospital of Traditional Chinese Medicine， Lishui 323000， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To study the clinical effect of Shengjin Yiwei Decoction on chronic heart failure（CHF） complicated with gastrointestinal dysfunction in patients with deficiency of stomach Yin. Methods Totally 68 patients with stomach Yin deficiency syndrome CHF complicated with gastrointestinal dysfunction in our hospital were selected. On the basis of active treatment of heart failure， the control group was treated with omeprazole enteric-soluble capsule， domperidone tablet and pancrease enteric-soluble capsule， and the experimental group was treated with Shengjin Yiwei Decoction.The clinical efficacy of the two groups was compared.traditional Chinese medicine symptom quantification score， gastrointestinal function quantification score， serum gastrin（GAS）， plasma motilin（MTL）， interleukin（IL）-6 and tumor necrosis factor（TNF）-α levels. Results The effective rate of experimental group was significantly higher than that of control group（χ2=13.73， P<0.05）.After treatment， the quantitative score of gastrointestinal dysfunction， quantitative score of TCM symptoms， serum IL-6 and serum TNF-α levels in 2 groups were significantly lower than before treatment， and the above indexes in test group were significantly lower than control group（P<0.05）. The levels of serum GAS and plasma MTL in 2 groups were significantly higher than before treatment， and the above indexes in test group were significantly higher than those in control group（P<0.05）. Conclusion Shengjin Yiwei Decoction has obvious curative effect on stomach and Yin deficiency syndrome CHF complicated with gastrointestinal dysfunction， can improve clinical manifestations， adjust the level of gastrointestinal hormones and inflammatory factors， and is worthy of clinical application.

[Key words] Shengjin Yiwei Decoction; Stomach Yin deficiency syndrome; Chronic heart failure;Gastrointestinal dysfunction

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是多种心血管疾病的严重阶段及终末期出现的综合征[1]。我国成人心力衰竭患病率为0.9%，70岁以上人群患病率在10%以上，且患病率随年龄增长而增加。研究显示，CHF发生后，胃肠道对血流动力学的敏感性更高[2-3]。有研究发现，胃肠道既是CHF的靶器官，又是导致CHF的始动器官，因此探讨CHF疾病进程中胃肠道的变化，并采取防治措施，对于改善CHF症状，延缓病情，改变预后有重要意义[4-5]。

对CHF合并胃肠功能障碍，指南并未给出明确指导意见，西医多采用抑制胃酸、促胃动力、调节肠道菌群来治疗，多可改善症状，但对胃阴不足证这类患者的效果并不理想。基于此，本研究对生津益胃汤治疗CHF合并胃肠功能障碍进行了临床研究，研究其对患者临床表现，胃肠激素及炎性因子改善情况，探讨其疗效及适用的中医症候。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2020年6月至2022年12月于丽水市中医院收治的胃阴不足证CHF合并胃肠功能障碍患者68例。试验组男15例，女19例，年龄49～86岁，平均年龄（67.87±9.95）岁；对照男14例，女20例，年齡47～88岁，平均年龄（65.43±12.74）岁，两组基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：①符合CHF诊断标准，心功能为Ⅱ～Ⅲ，符合胃肠功能障碍诊断标准[8-10]；②符合中医胃阴不足证候的诊断标准[11-12]；③心力衰竭病程6个月以上；④年龄45～89岁；⑤患者及家属自愿入组，同意治疗方案，并签署知情同意书。排除标准：①合并有严重的其他脏器病变或者精神类疾病；②对研究中所涉及到的药物过敏或者存在禁忌证；③胃肠道在近1年时间存在重大手术；④经胃镜检查存在消化系统器质性病变如溃疡、肿瘤等疾病；⑤口头交流障碍，不能配合者；⑥妊娠及哺乳期患者；     ⑦正在参与其他临床研究者。通过笔者医院伦理委员会审查批准[伦理审查号（2023）临伦理第（KY-011）]。

1.2  诊断标准

1.2.1  西医诊断标准  参照2018年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[8]CHF诊断标准。心功能分级标准：参照美国纽约心脏病学会心功能NYHA分级法[9]。

胃肠功能障碍诊断标准参照2012年欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤中胃肠损伤诊断标准[10]。结合CHF常见消化系统表现制定：①患者临床有胃痛、纳差、恶心、胀气、腹泻、大便不通等消化系统表现；②患者出现肠梗阻体征。符合上述一项即可诊断。

1.2.2  中医证候诊断标准  慢性心力衰竭参考《中医内科学》[11]中饮证，悬饮，阴虚内热证的诊断标准，胃肠功能障碍参考《中药新药治疗胃阴不足证临床研究指导原则》[12]结合患者临床特点制定，本研究主要纳入缓解期的CHF患者[13]。

主症：①气短/喘息；②呛咳；③乏力；③口燥咽干；⑤饥不欲食。次症：①盗汗；②手足心热；③面色潮红；④胃脘不舒；⑤干呕呃逆；⑥大便干结。舌象：舌质红、舌体瘦、少苔，或无苔、脉细数无力。主、次症各具备两项，结合舌脉象，即可诊断。

1.3  中止标准与剔除标准与脱落标准

中止标准：①发生严重安全性问题；②疗效差，病情无改观，规避失治误治风险及经济损失；③发觉方案存在重大缺陷，药效不能评估，或方案出现严重错误，无法评估药效。剔除标准与脱落标准：①患者依从性低，不遵守研究方案，不服从干预，解释后无效；②患者不能及时提供用药后反馈，效果和治疗风险不能评估；③治疗过程中，患者发生意外，疾病加重，或者严重的不良事件；④在干预过程内受试者自行脱离或失访。

1.4  治疗方法

1.4.1  心力衰竭治疗  两组均口服药物：呋塞米（批准文号：国药准字H31021074，20mg/d）；螺内酯（批准文号：国药准字H32020077，20mg/d）；琥珀酸美托洛尔缓释片（批准文号：国药准字J20150044 23.75mg/d）；沙库巴曲缬沙坦（批准文号：国药准字H20170362，50mg bid）。若病情加重，呋塞米及沙库巴曲缬沙坦用量可酌情增加。若并发细菌感染，选择合适抗生素。其他疾病用药不变，统计时记录药物名称及用量。

1.4.2  胃肠功能障碍治疗  对照组给予口服药物：奥美拉唑肠溶胶囊（批准文号：国药准字H20056062，10mg/d）；多潘立酮片（批准文号：国药准字H20123058，10mg，tid）；胰酶肠溶胶囊（进口药注册标准JX20110221，进口注册证号：H20171150，0.45g，tid）。

试验组口服生津益胃汤，组方：生地20g、麦门冬20g、沙参20g、石斛15g、玉竹15g、人参9g、天花粉20g、五味子6g、炙甘草6g。煎服法：水煎100ml 早晚各50ml餐前分服。加减：嘈杂反酸加海螵蛸10g、黄连6g；口中酸腐，大便臭秽加炒麦芽、鸡内金各12g；潮热盗汗加知母6g、黄柏3g；恶寒肢冷加黑顺片8g、肉桂3g；慢性咳痰加清半夏6g、浙贝母12g。入组前在服用中药的患者，停服中药2周以上之后再行入组。两组疗程均为4周。

1.5  观察项目

1.5.1  疗效标准[13]  ①显效：症状及体征基本不存在，中医证候积分减分率≥70%；②有效：症状及体征得到缓解，30%≤中医证候积分减分率<70%；③无效：症状和体征基本没有出现改变，中医证候积分减分率<30%；④无效：症状体征加重。

1.5.2  中医症状量化积分  参照《中药新药治疗胃阴虚证临床研究指导原则》[12]相关中医量化评分，根据《CHF中医诊疗专家共识》[11]中气阴两虚证制定，受试者用药前后气短、倦怠、口咽干燥、饥不欲食、盗汗、五心烦热、面色潮红、胃脘嘈杂、干呕呃逆、大便干结、舌红少苔、脉细数，以无症状（计0分）、轻症状（计1分）、中症状（计2分）、重症状（计3分）进行量化计分。

1.5.3  胃肠功能障碍量化积分  参照2012年欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤胃肠障碍症状分级[10]及《中药新药治疗痞满的临床研究指导原则》[13] 制定。将腹胀、胃痛、食少、胃嘈杂、便秘、恶心六个症状，按照轻、中、重划分三档，记以1、2、3分进行量化。

1.5.4  血清胃肠激素及炎性指标  于治疗前后抽取晨起空腹静脉血3ml，3000r/min离心8min，取上清液，采用放射免疫法检测血清胃泌素（gastrin，GAS），血浆胃动素（motilin，MTL）水平，采用ELISA法检测血清白细胞介素（interleukin，IL）-6及肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。同项目选择相同批号同种试剂盒，严格参照说明书操作。

1.5.5  安全性观察指标  ①三大常规+大便OB；②生化全项；③治疗期间发生消化道不适、干咳、皮疹、无力、头晕等反应均予记录。

1.6  统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理分析，计量数据以均数±标准差（）表示，各组间对比应用独立样本t检验，同组治疗前后对比应用配对t检验，等级数据应用Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  治疗效果与胃肠功能障碍量化评分比较

试验组有效率为91.18%，明显高于对照组的73.53%，两组比较，差异有统计学意义（χ2=13.73，P<0.05），见表1。治疗前，两组患者的胃肠功能障碍量化评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者的胃肠功能量化评分均低于治疗前，且试验组胃肠功能障碍量化评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2  中医症状量化评分比较

治疗前，两组患者的中医症状量化评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的中医症状量化评分均显著低于治疗前，且试验组中医症状量化评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3  血清GAS及血浆MTL比较

治疗前，两组患者的血清GAS及血浆MTL比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组患者的血清GAS及血浆MTL均高于治疗前，且试验组的血清GAS及血浆MTL显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4  血清IL-6及TNF-α水平比较

治疗前，两组患者的血清IL-6及TNF-α水平比較，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者的血清IL-6及TNF-α水平均低于治疗前，且试验组的血清IL-6及TNF-α水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

3  讨论

随着研究的深入，神经体液及细胞因子对心力衰竭疾病进程的影响逐渐受到人们重视[14]。CHF患者存在胃肠道低灌注问题，由此引发的缺血缺氧会使得肠道的屏障作用进一步降低，导致肠道细菌异位并出现内毒素血症，内毒素使得体内细胞因子及炎症因子释放，进一步加剧肠道屏障受损，并使心肌细胞出现损害，进而加重心力衰竭[15]。因此，对于胃肠道系统障碍的治疗，是改善心力衰竭症状，影响预后的一大研究方向[16-17]。

胃肠功能障碍是心力衰竭的一个主要并发症，属中医“痞满”、“纳呆”等范畴，其证型中脾胃气滞、湿浊中阻等实证方面临床研究较多，虚证胃阴不足往往被忽视[18]。关于胃阴不足证，历代医家早已有较深入的认识。《内经·五脏别论》：“五味入口，藏于胃以养五脏气，气口亦太阴也，是以五脏六腑之气味，皆出于胃”，指出五味归五脏之前，均需入胃，经过胃的转化。张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病》载：“四季脾旺不受邪”指出保护脾胃的重要性。与《黄帝内经》所载：“正气存内，邪不可干”同理[19]。

《金匮要略》虽未明确提出滋阴益胃，但所记载的脉门冬汤为后世广泛用来治疗胃阴虚。并且《金匮要略·肺痿》明确指出伤阴的一大原因：“被快药下利，重亡津液”。滋阴派学者朱丹溪认为“阳常有余，阴常不足”。其在《格致余论·吃逆论》中载：“人之阴气，根据胃为养”论述了滋阴益胃的重要性。并指出：“言胃弱者，阴弱也，虚之甚也。”进一步指出胃阴的重要性。清代温病学家叶桂，在《临证指南医案》中首次明确提出了“胃阴”概念，并指出了治疗大法“所谓胃宜降则和者……不过甘平。或甘凉濡润，以养胃阴”。温病学派另一医家吴鞠通，在叶桂基础上，在《温病条辨》中指出：“伤胃阴，则口渴不饥”；并给出了胃阴不足食不下的治疗关键。“阴液受损，当复其阴，十二经脉皆禀气于胃，胃阴复而气降得食，欲复其阴，非甘凉不可”。创立了益胃汤、玉竹麦门冬汤、五汁饮来应对胃阴不足[20]。

胃阴虚为许多胃肠疾病的常見证型，其常见原因除过食辛热温燥伤阴，情志抑郁化火伤阴，久病耗伤阴液外。热病、吐下发汗太过均可导致胃阴虚。对此，古代医家早有认识，如叶天士在《临证指南医案》中指出：“温热病邪，热盛伤阴”；张仲景在《金匮要略·肺痿》中指出：“被快药下利，重亡津液”；在《伤寒论·辨阳明病脉证并治》论述：“重发其汗……亡其津液，胃中干燥”伤及胃阴。本研究纳入的慢性心力衰竭患者，病程日久，阴液渐亏，加之长期利尿，导致阴津益虚，故现胃阴不足之证。

胃阴虚损，受纳失司，故饥而不欲食，《温病条辨》载：“或不思食，皆胃阴虚也”。胃阴不足，胃气上逆则干呕呃逆，阴虚不能濡润大肠则出现大便燥结等表现。舌红少津，脉细数均为胃阴虚内热之象。治宜甘凉生津，养阴益胃。本研究中生津益胃汤由《温病条辨》益胃汤及《医学启源》生脉散联合化裁而来，方中重用生地、麦冬，两者味甘性寒，养阴清热，生津润燥，为甘凉益胃之上品，共为君药。配伍北沙参、玉竹、石斛养阴生津，助生地、麦冬益胃养阴；人参生津止渴，大补元气，患者心力衰竭日久，津液亏耗，正气渐伤，血脉具虚，故配人参以生津扶正；再加入五味子，酸以收敛，配麦冬固护津液，伍人参扶助正气；共为臣药。佐以甘草，益胃和中，调和诸药。诸药合用，起到甘凉生津，养阴益胃之功[20]。

本研究中的生津益胃汤有效率高于对照组，结果表明，生津益胃汤对胃阴不足证CHF合并胃肠功能障碍疗效更好，可减轻患者胃肠不适症状，增进患者食欲，减少患者痛苦。现代研究表明，滋阴中药可调整肠道功能，增进人体抵抗力。生津益胃汤中的北沙参有增强免疫，强心、抗炎，抑制炎性因子作用；麦冬可改善心脏功能，保护肠上皮细胞，为炎症性肠病的潜在药物；石斛煎剂可促进胃液分泌，助消化，增强代谢；玉竹有强心、调节肠道菌群作用；生地有强心，抑酸，抗胃溃疡作用；人参皂苷能减少胃液分泌，缓解胃酸酸度，改善酶活性，防治胃溃疡；天花粉可提高机体免疫力；五味子可增强抵抗力，抑菌；甘草可抑制胃酸分泌，缓解胃肠平滑肌痉挛，还有抗炎作用[21-24]。

本研究结表明，两组患者的胃痛、纳差、恶心、胀气、腹泻等胃肠症状均有所改善，且试验组明显优于对照组，说明两组均能改善胃肠功能量化积分，试验组的疗效更好。两组均能改善患者的中医症候量化评分。但是生津益胃汤组效果更好，对中医症候气短、倦怠、口咽干燥、饥不欲食、胃脘嘈杂、干呕呃逆等改善更加明显，说明在心力衰竭的基础治疗上，联用生津益胃汤可以改善CHF患者的症状，且比西药更具有优势。

胃肠激素是对胃肠道运动具有重要作用的多肽类物质，血清GAS和血浆MTL是其重要组成部分，血清GAS由G细胞及胰岛D细胞分泌，可促进胃酸、胃蛋白酶及胰酶分泌，保护胃黏膜[25]。血浆MTL是胃肠收缩运动的指标，可提高十二指肠分泌功能，增强胃肠蠕动能力[26]。血清IL-6、TNF-α是体内细胞因子，均与体内炎性反应有关，当存在胃肠功能障碍或病情加重时，会出现升高[27]。本研究中治疗后患者的上述指标较治疗前明显改善，且试验组优于对照组，表明生津益胃汤的临床效果更加显著。

综上所述，生津益胃汤治疗胃阴不足证CHF合并胃肠功能障碍效果较好，有效率高，患者临床症状改善明显，值得在胃阴不足证患者群中推广应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–06–03）

（修回日期：2024–02–20）