三种腹腔镜手术在异位妊娠治疗的临床对比研究

2024-06-03赵玲王亦雄张磊尚教伟林莎莎

中国现代医生 2024年13期

赵玲王亦雄张磊尚教伟林莎莎

[摘要] 目的比較经阴道自然腔道内镜手术（transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，v-NOTES）、经脐单孔腹腔镜手术（transumbilical laparoendoscopic single site surgery，TU-LESS）及传统腹腔镜手术治疗异位妊娠的疗效与差异。方法回顾性选取2019年6月至2022年6月扬州大学医学院附属扬州市妇幼保健院收治的异位妊娠患者121例，根据手术方式不同将纳入患者分为传统腹腔镜组（49例）、TU-LESS组（43例）和v-NOTES组（29例）。观察各组患者的年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、手术时间、术中出血、术后排气时间、术后24h视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、术后住院时间和满意度。结果 v-NOTES组患者的排气时间、术后住院时间均显著短于传统腹腔镜组和TU-LESS组，术后24h VAS评分显著低于传统腹腔镜组和TU-LESS组（P<0.05）；三组患者的术后满意度比较差异有统计学意义（H=57.364，P<0.001），且v-NOTES组>TU-LESS组>传统腹腔镜组。结论与TU-LESS和传统腹腔镜手术比较，v-NOTES治疗异位妊娠术后恢复快，疼痛轻，更加美观，但需要手术者熟练掌握。

[关键词] 经阴道自然腔道内镜手术；经脐单孔腹腔镜手术；传统腹腔镜手术；异位妊娠

[中图分类号] R715 [文献标识码] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.13.006

A comparative study of three kinds of laparoscopic surgery in treatment of ectopic pregnancy

ZHAO Ling， WANG Yixiong， ZHANG Lei， SHANG Jiaowei， LIN Shasha

Department of Gynecology， Yangzhou Maternal and Child Care Service Centre， Affiliated to Yangzhou University Medical School， Yangzhou 225002， Jiangsu， China

[Abstract] Objective To compare the efficacy and difference of transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery （v-NOTES）， transumbilical laparoendoscopic single site surgery （TU-LESS） and traditional laparoscopic surgery in the treatment of ectopic pregnancy. Methods A total of 121 patients with ectopic pregnancy admitted to Yangzhou Maternal and Child Care Service Centre， Affiliated to Yangzhou University Medical School from June 2019 to June 2022 were retrospectively selected. According to different surgical methods， the included patients were divided into traditional laparoscopic group （49 cases）， TU-LESS group （43 cases） and v-NOTES group （29 cases）. Age， body mass index （BMI）， hemoglobin （Hb）， operation time， intraoperative bleeding， postoperative exhaust time， and 24h postoperative visual analogue scale （VAS） score， postoperative hospital stay and satisfaction of patients in each group were observed. Results The exhaust time and postoperative hospital stay in v-NOTES group were significantly shorter than those in traditional laparoscopic group and TU-LESS group， and 24h postoperative VAS score was significantly lower than that in traditional laparoscopic group and TU-LESS group （P<0.05）. There was significant difference in postoperative satisfaction among three groups （H=57.364， P<0.001）， and v-NOTES group > TU-LESS group > traditional laparoscopic group. Conclusion Compared with TU-LESS and traditional laparoscopic surgery， v-NOTES treatment of ectopic pregnancy recovery faster， less pain， more beautiful appearance， but need to be mastered by the operator.

[Key words] Transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery; Transumbilical laparoendoscopic single site surgery; Traditional laparoscopic surgery; Ectopic pregnancy

异位妊娠是指受精卵着床在子宫腔外，占妊娠总数的2%～3%，是妇科常见的急腹症之一[1]。其中绝大多数异位妊娠为输卵管妊娠，占异位妊娠的90%以上，最常见为壶腹部妊娠，其次为峡部、伞部，间质部较少见。目前异位妊娠的治疗方案主要分为期待治疗、药物保守治疗和手术治疗。输卵管妊娠手术治疗包括输卵管切除术和输卵管保留术，但后者有持续性异位妊娠、日后再次异位妊娠等可能，当患侧输卵管受损严重、局部有明显出血的情况下，输卵管切除术是首选的手术方案[2-3]。输卵管切除术的适应证包括无生育要求、生命体征不平稳、输卵管妊娠破裂等[3]，术前需评估患者的年龄、生育要求、输卵管受损情况等，与患者充分沟通后决定手术方式。随着现代女性对微创手术需求的日益提高，妇科手术方式已由传统的开腹手术逐渐发展到传统多孔腹腔镜、单孔腹腔镜[4]。目前单孔腹腔镜主要分为经脐单孔腹腔镜手术（transumbilical laparoendoscopic single site surgery，TU-LESS）及经阴道自然腔道内镜手术（transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，v-NOTES）。TU-LESS是指通过脐部小切口置入入路平台完成手术操作；v-NOTES是指通过阴道穹窿作为切口通过入路平台放置腹腔镜器械完成手术[5]。上述两种方式均通过自然腔道完成手術，最大限度满足女性对微创的需求，但v-NOTES可做到体表无瘢痕。本研究回顾性分析121例异位妊娠患者的临床资料，对比TU-LESS、v-NOTES及传统腹腔镜手术治疗异位妊娠行输卵管切除术的疗效与差异。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性选取2019年6月至2022年6月扬州大学医学院附属扬州市妇幼保健院收治的异位妊娠患者121例。纳入标准：①生命体征平稳；②输卵管妊娠诊断参考《妇产科学》（第9版）[6]；③手术指征明确，手术方式为患侧输卵管切除术。排除标准：①生命体征不稳定；②术前有其他腹部手术史、严重盆腔粘连及子宫直肠陷凹封闭者；③合并肝、肾、心、肺功能不全和阴道炎、阴道狭窄的患者；④要求药物或保守治疗者。根据手术方式不同将纳入患者分为传统腹腔镜组（49例）、TU-LESS组（43例）和v-NOTES组（29例）。本研究经扬州大学医学院附属扬州市妇幼保健院医学伦理委员会批准，所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 手术方法

患者均取膀胱截石位，全身麻醉，消毒铺巾。①v-NOTES组：于阴道后穹窿宫颈阴道交界下缘1cm处做一2.5～3cm的横切口，切开阴道后壁及腹膜，进入盆腹腔，放入Single-Port（杭州康基医疗器械有限公司）；建立气腹，探查盆腹腔，吸净积血、清理凝血块；找到异位妊娠的患侧输卵管；沿输卵管系膜分次电凝切断至输卵管根部；完整切除患侧输卵管；放入标本袋自阴道后穹窿取出；冲洗创面，确认无出血，阴道后穹窿以1/0可吸收线缝合，阴道内填塞碘伏纱布一块，24h后取出。②TU-LESS组：取脐孔一纵形切口约2.5cm，分离皮下组织进腹，放入Single-Port；建立气腹，探查盆腹腔，吸净积血、清理凝血块；找到异位妊娠的患侧输卵管；沿输卵管系膜分次电凝切断至输卵管根部；完整切除患侧输卵管；放入标本袋中经脐部切口完整取出；冲洗创面，确认无出血，脐部切口采用1/0可吸收线逐层缝合，皮肤用4/0可吸收线皮内缝合。③传统腹腔镜组：于脐正中、右髂前上棘与脐部连线外l/3处、左髂前上棘与脐部连线外l/3处、其两点连线的中点外侧1cm处取3～4个穿刺孔，手术探查盆腹腔，吸净积血、清理凝血块；手术方法同TU-LESS，切除的输卵管放入标本袋经脐部较大的切口完整取出；冲洗创面，确认无出血，1/0可吸收线逐个缝合切口，皮肤均用4/0可吸收线皮内缝合。

1.3 观察指标

记录患者的年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、手术时间、术中出血、术后排气时间、术后24h视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、术后住院时间、满意度评分（5级量表：1分，很不满意；2分，不满意；3分，一般；4分，满意；5分，很满意）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。计量资料采用K-S检验进行正态性检验，符合正态分布的以均数±标准差（）表示，多组间比较采用单因素方差分析；组间比较采用方差齐LSD检验；非正态分布的以中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，组间比较采用Mann-Whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的围手术期指标比较

三组患者的年龄、BMI、手术前后Hb及其差值、手术时间、术中出血量比较差异均无统计学意义（P>0.05），三组患者的排气时间、术后住院时间、术后24hVAS评分比较差异均有统计学意义（P<0.05）；v-NOTES组患者的排气时间、术后住院时间均显著短于传统腹腔镜组和TU-LESS组，术后24h VAS评分显著低于传统腹腔镜组和TU-LESS组（P<0.05），见表1。

2.2 三组患者的术后满意度比较

三组患者的术后满意度比较差异有统计学意义（H=57.364，P<0.001），且v-NOTES组>TU-LESS组>传统腹腔镜组，见图1。

3 讨论

TU-LESS利用人体脐部这一天然瘢痕做小切口，置入Single-Port行腹腔镜手术，与传统腹腔镜手术相比，TU-LESS切口小、恢复快、疼痛轻[7]，但有文献报道经脐单孔术后脐疝的发生率约为2%[8]。NOTES是指经自然腔道（如口腔、泌尿道、消化道等）进入盆腹腔对目标器官进行操作的手术方式，因经直肠、胃进入腹腔内进行手术会损伤正常脏器，故而阴道作为创伤更小的入路成为更优选择，v-NOTES以其不破坏空腔脏器的优势而显示出巨大的应用前景[9-10]。

本研究结果显示，三组患者的排气时间、术后住院时间、术后VAS评分比较，v-NOTES组均优于其他两组，而TU-LESS组上述指标与传统腹腔镜组患者比较均未见明显差异。分析原因：TU-LESS和传统腹腔镜手术中CO2主要存在于腹腔，而v- NOTES手术操作主要位于盆腔，腹腔内进入气体相对较少，虽然三组手术术后均充分排空腹腔内CO2，但v-NOTES手术结束后残余气体更易从阴道排出，避免因CO2吸收及刺激膈肌带来的肩部疼痛及腹胀，从而可更早下床活动，促进胃肠蠕动，缩短排气时间，进而加快患者的恢复时间，更快出院[11-12]。同时阴道穹窿主要受内脏神经支配，对手术切口不敏感，也使疼痛减轻。

研究显示，v-NOTES的手术时间短、出血量少[13]。但本研究显示v-NOTES组患者的术中出血量、手术时间与其他两组比较并无差异，这与术者的技术熟练程度密切相关，v-NOTES术者需要深厚的传统腹腔镜、单孔腹腔镜及阴式手术经验，单孔腹腔镜的学习曲线研究显示，v-NOTES与TU-LESS均具有局限于直线视野、筷子效应等缺点，术者对这种手术范围小、视野局限及视角翻转的手术需要大量的练习去适应，当术者熟练掌握后穹窿切开技术及逆向的盆腔解剖结构后，将会有效缩短手术时间及减少术中出血量[5]。

v-NOTES仍有一些难点及挑战需要克服[14]： ①严重盆腔粘连或直肠子宫陷凹粘连封闭为该手术的禁忌证，多次腹腔手术等均会导致手术难度增加[15]；②异位妊娠腹腔内大量出血致使子宫直肠陷凹大量积血的患者不适合行该手术，因在冲洗暴露视野方面会花费较多时间导致手术时间延长；③传统腹腔镜及TU-LESS为Ⅰ类切口，而v-NOTES手术为医源性Ⅱ类切口，会增加感染概率，增加抗生素的使用，阴道切口感染、盆腔感染等是该手术的主要并发症，发生率为1.3% [16]；④该手术有一定的学习曲线，接近于传统腹腔镜恶性肿瘤的学习曲线，但当术者熟练掌握后可大幅缩短手术时间及减少手术并发症。

综上所述，与TU-LESS和传统腹腔镜手术相比，v-NOTES治疗异位妊娠术后恢复快，疼痛轻，体表无瘢痕，更加美观，应用前景广阔，但术前需对患者进行充分评估、沟通，以确保手术顺利开展。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–07–12）

（修回日期：2024–04–06）