陈 亮，于晓明

（1.无锡市第二中医医院，江苏 无锡 214121；2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006）

周围神经是现代医学基于解剖产生的概念，其损伤后所产生的病证属中医学“痿证”“痹证”“筋伤”等范畴。目前，周围神经病的中医诊治虽较为成熟，但尚缺乏对周围神经完整、深层次、现代化的中医认识，导致中医对周围神经大多仅以气血营卫的通与不通、荣与不荣等进行指代，极大程度阻碍了周围神经疾病的中医理法创新发展。诚如王达等［1］所言，在临床中周围神经损伤时常无明显证候特征或病史特征，辨证上则显得无所适从，故只有实现理论创新才可以避免这一尴尬处境，为诊疗提供更广的思路。因此，对周围神经的中医再认识势在必行，这种认识必须是将周围神经的中医生理病理高度凝练后形象地剥离出来，然后再将它融入中医整体性的辨证论治中去。

1 周围神经疾病的中医既往认识

1.1理论认识 过去中医对周围神经的认识是根据神经损伤后出现的症状进行归纳出来的，如《素问·生气通天论》曰：“大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。”在病机方面，多为外感内伤之实证或因实致虚之虚实夹杂，如《素问·痹论》所云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。或如《杂病源流犀烛·麻木源流》中认为，麻者，气虚是本，风痰是标；木者，死血凝滞于内，而外挟风寒，阳气虚败，不能运动。或有五脏、精气血津液的内伤亏虚，如《素问·痿论》曰：“故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”。

近来，诸多学者在古人的中医认识基础之上，赋予周围神经更进一步的中医定义。如李玲［2］认为，《素问·筋伤》中有关“经筋”的描述体现“经筋”的广泛性与连续性，有起止，有循行，有主干，有分支，有结络，有别出，独立存在，穿行于人体各部位，与周围神经极为相似。朱敬和朱翰学［3］认为周围神经与卫气关系密切，卫气的分布和一些基本功能与周围神经近似，如体温调节和人体运动方面的“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁且不用”等。赵希睿等［4］总结了“以太”哲学理论产生的“脑气筋”理论，认为脑气筋为脊髓在四肢周身的延续，为脑之余，是大脑感知的途径，如《仁学》中提到：“以太之用之至灵而可徵者，于人身为脑。其别有六：曰大脑，曰小脑，曰脑蒂，曰脑桥，曰脊脑，其分布于四肢及周身之皮肤曰脑气筋”，并且认为借鉴西医学的理论知识对中医学的发展大有裨益。翟天军等［5］认为周围神经在结构走行、生理病理及针刺得气上都与血管关系密切，故应将周围神经归属于“五体”中“脉”的范畴。综上可见，周围神经的理论创新主要是依据现代医学的解剖学知识进行的。

1.2治法认识 当下中药方剂在治疗周围神经疾病方面依然以风寒湿外感、痰瘀虚内伤为主流辨证，如胡梁深等［6］认为，神经根型颈椎病属于中医学“血痹”范畴，病机为气血失养，感受风寒之邪，邪气乘虚客于血脉，使血行涩滞，治以黄芪桂枝五物汤加减。然而部分学者对此提出了新的观点及治法，如王达等［1］认为，在吉兰-巴雷综合征（GBS）的辨证论治中，如肺热、湿热、脾虚、肝肾不足等诸多基于经典的论治不符合GBS 的实际疾病过程，这难免导致牵强附会、削足适履，故基于临床观察提倡以“风毒”立论，认为此类疾病的病机为风邪挟毒外袭、风邪内蕴郁滞成毒，在治疗原则上应以搜风剔毒、滋补肝肾、活血通络为主。安化捷等［7］将仝小林教授所提出的“脏腑风湿”与“四焦八系”的辨治体系相结合，认为顶焦之病多寒多虚，髓系疾病多外感内伤合病，治疗上运用温阳、补中、除湿、散寒等方法，适时以透邪为要。曹璐畅等［8］将“脏腑风湿”理论用于药物诱发的周围神经病变的治疗，认为该疾病是因阳气亏虚为本，加之风、寒、湿等外邪侵袭而罹病。胡军勇等［9］认为脊神经在中医学中应称为督络，GBS 后遗症的病机为奇经八脉督络亏虚、邪气痹阻督络，治疗上提倡“络以通为用”，如若虚证则通补如络。周耀等［10］认为GBS 属于“急风”范畴，系感受湿热或风热之疫内侵脊髓，殃及神经经络，甚至内犯脏腑而成，有进展快速、善行数变的特点，治以先表后里、兼顾阴阳、补益正气为本，治疗上以痰瘀为标，辅以疏通督脉。

2 当下中医对周围神经创新认识存在的不足

上述的诸多周围神经中医创新均具有可取之处，但或多或少存在偏颇与不足。例如翟天军等［5］提出的周围神经“五体”属“脉”，周围神经虽多气多血、以通为用，符合《素问·脉要精微论》“夫脉者，血之府也”的描述，然将之分属于“脉”却不能适应于神经的损伤无血管病变的情况；又例如李玲［2］将周围神经分属“经筋”范畴，虽符合神经分布的广泛性，但仍以传统的“痿证”“痹证”等进行辨证论治，未有实际意义的理论创新，并且这种创新下周围神经占领本属于肌腱、筋膜、韧带等的中医名称，也不满足“经筋”定义。此外，大众普遍认为的经脉与神经循行、功能相关的理论思想亦难以满足周围神经的中医化实际需求，经脉的经气循行是单向的，如环无端，循环反复，而周围神经的感觉与运动从脊髓发出后大多相互伴行，即集传出传入双向于一身，故难以完全等同。在治法方面，部分学者虽提出新的治疗原则，虽符合临床的治疗需求，然缺少根本性创新，不足以支持周围神经中医理论的进一步发展。

从周围神经与脊髓的密切关系是目前较为完善的理论创新，这类理论以“督络”“髓系”“脑气筋”为代表，认为周围神经由脊神经根发出，故周围神经隶属于脊髓或脊髓所处的督脉，多从督脉论治，病属本虚标实，治以温阳通络。然而笔者认为，这些理论仅从督脉出发，缺少脏腑、五行的支持，显得内涵较为浅薄，根基不够扎实，因此难以解决周围神经病的广泛性、复杂性及理法方药相适应等问题。如季文达等［11］运用通督填髓法治疗痿证，其中所用药物在当下中药学书籍里少有记载可治疗督脉病，难以有效地指导临床。因此可以对这类理论进行完善，以实现周围神经中医理论的进一步系统化、整体化。

3 对于周围神经中医理论的完善

《素问·示从容论》曰：“援物比类，化之冥冥”，《灵枢·官能》曰：“观于窈冥，通于无穷”，可见观察事物的类比思维是中医药基础理论的来源之一，例如中医之“藏象”中有木、火、土、金、水之象征，又如中医治法“醍醐揭盖法”等。所以，周围神经的中医认识必须基于现代医学之解剖、生理和疾病症状，对“象”进行创新，使之可以“夫候之所始，道之所生”（《素问·五运行大论》）。

3.1中医从解剖形态认识周围神经 对一个事物进行归纳之前必须窥得全貌，避免断章取义、盲人摸象。例如从“督络”虽可论治部分的周围神经疾病，然而督脉已有其络，名曰长强，其“挟膂上项，散头上，下当肩胛左右，别走太阳，入贯膂”。从对长强的描述可知它的分布与足太阳膀胱经大部分重合，与周围神经相比尚且缺乏更广泛的分布，所以周围神经与“督络”要有所区别。

明·方以智认为脑有引起五官感知以及四肢动作的气，即“脑生细微动觉之气”（《存存斋医话稿·卷一》），并认为“脑散动觉之气，厥用在筋第”，即生于脑的动觉之气通过“筋”散布周身，这里的“筋”即神经。名老中医丁元庆指出：“脑由髓聚而生，髓由精气所汇。髓聚成脑，髓散为络。髓内承脏腑精气，汇于上为脑，散于周身则成络。络能联通一身，从而维系脑与人体上下内外之联络。”［12］由此可见，中医理论中周围神经不仅与脊髓关系密切，还不能与脑分开来看，它与中枢神经系统是具有高度的整体性。

“元树论”指出脑随肝木之性，体阴而用阳，肾水润之，心阳晔之，并通过形象类比取象于“树”，因脑为元神之府故称脑为“元树”［13］。该理论将颈内动脉、椎动脉视为干，树干以上的中小动脉为枝，端脑、小脑、中脑、间脑为叶，十二对颅神经以为藤，而脊髓则视为地下茎，周围神经则为茎发出的根须，就像山药的地下变态茎与不定根。如此把周围神经类比为脑（元树）的“根”将有助于周围神经实现“象”的具体化，这既符合周围神经的解剖认识，又方便对周围神经进一步诠释其中医生理功能，还有助于促进周围神经的呈现与中医整体观念的实现。见图1。

图1 “元树论”下周围神经的“象”

3.2中医从生理作用认识周围神经 现代医学认为周围神经可以分为传入神经与传出神经，即用来传入感受到的刺激和传出脑的指令，这里的刺激与指令均属于中医学“动觉之气”范畴。因此，周围神经的生理作用则是作为“动觉之气”的传输通路，脊髓则是助脑散布回纳“动觉之气”的枢纽。

“动觉之气”是由机体思虑行动所生或感触外界所得的一种气，其性质属阳，即现代医学中的生物电信号或神经递质。由于周围神经是由脊髓（督脉）所发出的阳气的通路，因此“动觉之气”的输布回纳是神经系统“用阳”的表现形式。由此可以总结得出周围神经生理活动下的中医“象”为：①“元树”向“元根”输布“动觉之气”；②“元根”吸纳“动觉之气”上布于“元树”。即“元树”运动所产生的“动觉之气”由“茎”向下分散于“根”以达四末，进而赋予形骸以灵动（下行运动神经传导通路），或“阳受气于四末，阴受气于五脏”（《灵枢·终始》），“动觉之气”这一阳气由四末元神之“根”吸收入体内，通过“茎”上输“元树”，以引起“元树”的动摇（上行感觉神经传导通路）。

此外，“元根”亦具有荣养百骸之功。“元根”属肝木，肌肉属脾土，“元根”扎入脾土之中，并与肌肉皮肤休戚与共。一方面从土壤吸收的“动觉之气”可以帮助“元根”成长，研究表明肌肉收缩可产生化学信号分子如肌源性神经营养因子等以兴奋神经，促进神经的发育增殖［14］。另一方面，“元根”传出的“动觉之气”可以使土壤更加肥沃结实，比如运动神经释放乙酰胆碱促进肌肉锻炼强壮，感觉神经通过神经肽影响局部血管状态。因此可疏肝理脾以改善神经源性的肌肉萎缩、皮肤干燥。

3.3中医从五行所属认识周围神经 由“象”的描述可见，周围神经具有“根”之形，故有木之性。并且，肾生精，精生髓，周围神经从脊髓发出，与脊髓一体，是为肾水精髓所生所化所养，故而“体阴”。周围神经承接诸阳之会下传的“动觉之气”，又吸纳寰宇之中散布的“动觉之气”，转输往来，是故“用阳”，与肝木的“体阴而用阳”之性相似，因此周围神经五行属木。木者喜条达，肝木之气的疏泄条达功能可以帮助周围神经从脊髓发出，并成长为阳气的通路，实现阳气的传输，正如杨慧俊［15］所认为的：肝木主春，是少阳始生之地，少者，小、微、稚嫩之义，肝木可转化、传输和调节周身之阳气。

在临床中，治疗周围神经疾病亦多有从肝论治，如张兆和等［16］运用柔肝舒筋法治疗糖尿病周围神经病，治疗组临床总有效率81.7%，且治疗组神经传导速度改善优于对照组。又如黄欣等［17］运用柔肝养血法治疗肠癌化疗致周围神经病变，治疗组总有效率为84.4%。周围神经病变从肝木论治最深层的表现在于治疗中所选用的药物，何健等［18］发现，在治疗化疗所导致的周围神经病中，归肝经的药物占比最多，频次为21.97%。故可以发现周围神经五行属木。

五行属性是实现中医整体性和高度凝练生理功能的有效途径之一，赋予周围神经五行的“象”不仅有助于增强周围神经与中枢、五脏、机体的联系，还有利于临床的诊治分析、辨证论治，更可以帮助国际学者形象简便地了解中医视角下的周围神经。

4 基于“元树论”的周围神经病的病机特点和治疗思路

4.1外邪伤根 周围神经盘系形骸，交错且长，“用阳”于“分肉之间”，不似中枢神经被骨质所环绕保护，故易被瘀血、痰凝、风寒、湿浊、热毒、外伤等病理因素所侵袭，犹如植物的盐碱伤根、低温伤根，导致周围神经“动觉之气”往来滞涩。因此治疗实证类周围神经病多施以祛风除湿、散瘀化痰、温经行气、辛凉解毒之法，可应用身痛逐瘀汤、小活络汤等，如张佳佳［19］运用身痛逐瘀汤能够显著改善糖尿病性周围神经病患者的症状与神经传导速度。即糖尿病浊毒邪气沉积侵蚀周围神经，导致元神所用之阳路不通、阳气不畅，进而出现四末“动觉之气”回传受阻的感觉麻木。而肝木主一身之调达，辛散之药多入肝经，故用肝木之药可散郁阳之邪、通阳行之道。如身痛逐瘀汤中川芎、当归、桃仁、红花入肝而破瘀，牛膝、五灵脂、地龙入肝而舒络，香附入肝而行气血，皆有木性而疗“根”，皆有肝用而治阳，从而有效治疗实证类周围神经病变。并且在用药时可多辅以藤类、虫类药物，一方面取其藤类舒畅肝木之意，帮助元根调达畅通，另一方面取虫类松土破坚之意，以破除“动觉之气”道路上的阻碍。

4.2因实致虚 外邪伤根日久，邪气阻滞，阳气闭塞不通，久之远端“动觉之气”的道路无气通行，日渐荒芜，可见周围神经的髓鞘变性、轴索崩解，甚至神经坏死，进而出现相应肌肉失荣失用的虚症。故在周围神经病变的处方用药中，除予祛邪药之外，还可予患者促进周围神经“类木”这一特性表达的药物，如疏肝通阳、益气养木等，以增强周围神经的养护与修复，加速“元树”根系的重建与伸长，恢复“动觉之气”循根系的正常通行。如程杰等［20］认为腰椎间盘突出导致的腰腿痛多因湿邪留滞经络、阻遏阳气调达所致，故提倡施以通阳利湿之法。即湿为阴邪，易踞阴位而伤阳，腰府为上下之枢机，主下肢的“元根”多由此处发出。湿邪封阻腰府则阳气不通、枢机不利，久之阳气伤而日衰，道路阻而渐颓。因此在治疗上不仅要及时祛除实邪，久病则更应壮阳气、疏阳路，如肉苁蓉形似脊髓，可以壮阳而通督，为通路提供充足阳气，辅以黄芪大补气力，佐以络石藤、雷公藤、鸡血藤等诸藤药以疏木，为阳气提供动力，荡涤已荒之阳路，最后以诸引经药为使，使之剑有所指，无往不利。

4.3元根虚弱 肝气不达、阳气虚衰，或五脏不调，皆常导致元树之根细弱无力，“动觉之气”往来缓怠。如心阳不足，“元树”不得照耀，则元神无“动觉之气”下传，可见元根失用；如肝阳不足，则元根失于畅达，“动觉之气”传导不利；如肾阴精不足，则髓无以聚集，元根无以生，易致元根日益羸弱；如阳明之气衰，太阴之精竭，则后天精微失充失布，先天精气失生失化，元神筋肉失养，元根百骸皆纵。因此元根功能的正常发挥有赖于全身脏腑的调适，故在元根虚弱的周围神经虚证疾病中，应重视安养五脏，平调阴阳。治疗上可用桂枝、细辛、生附子以温心开阳通道［21］，柴胡、麦芽以强少阳生发之力［22］，熟地黄、黄精以填精补髓［23］，人参、黄芪以强气健中、润燥养元［21］。例如阳明病所致之元根疲乏，它包括阳明盛的火灼肾精、元根失体和阳明虚的太阴生化无源、元根失源，可分别施以石膏、熟地黄重剂败火强精或白术、黄芪重剂健脾养元，从五脏阴阳入手进行整体性调理周围神经。

此外，“元树论”下的周围神经与中枢神经具有高度的整体性，“动觉之气”在“元树”通路中上下传输畅达不仅有利于肢体强健，也有利于元神的滋养。反之，如果肢体常年痿废不用，那么脑中相应功能区将会失用衰弱，或者“元树”损伤导致无“动觉之气”下传，虽“元根”无伤，但也可进一步引起“元根”所司之处的功能障碍。因此，可用霜柿叶为主要成分的脑心清片的沉降、通络特性帮助元神的“动觉之气”下传，以零落其华、落叶归根。

5 小 结

目前中医处于迅速发展的时期，并出现多种理论创新，呈现了百家争鸣的局面。在现代医学的影响下，周围神经的中医认识得到进一步发展，不再仅限于纯粹的“痿证”“痹证”辨证论治，出现了大量基于解剖、生理、临床特征、临床病史等的辨证论治新思路，如“经筋”“督络”“五体属脉”“髓系”“急风”“脏腑风湿”等。然而，在研究周围神经的中医认识进展中发现，大多理论缺乏对中医整体性的注重，缺少与脏腑、五行的关联。结合前人之理论，辅以对中医“象”的理解，赋予周围神经以基于“元树论”的“根”的概念。这一概念认为，周围神经是由脊髓受到肝木疏泄条达之气所分出的阳气通路，该通路犹如植物根系网络周身，可以助脑散布“细微动觉之气”于四末，以控制机体行动，还可以将四末“动觉之气”传入脑中，以感知环境。周围神经的“根”的概念传承了“督络”理论的精华，并进一步与五脏、五行相结合，提高了理论的中医整体性，解释了周围神经的中医之源，为其临床辨证论治提供了新思路、新角度。并且将周围神经具体化，赋予其中医的生理特性，并分析在这种生理特性下相关的病因病机，避免有病无证的情况，做到药有所依。

中医现代化是时代的产物，用传统中医认识世界的方法继续认识世界也是中医发展的必经之路。但是，如石勇［24］所言，取象比类虽具有中医特色，可彰显中医思维张力和话语魅力，并将天人相应思想演绎到极致，用隐喻性思维诠释宇宙同构，但它亦是把双刃剑，常伴随大量的主观臆测。故在中医药理论创新的道路上，不仅要坚定中医自信，还要用批判思维看待每一个假说的出现。每一个理论的创新亦都有待大量实践去帮助它进步与完善。