曹悦，王鹏，2，杨宏志，2✉

（1. 湖北中医药大学，湖北 武汉 430061； 2. 湖北省中医院，湖北 武汉 430061）

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种复杂的临床综合征，其主要特征是持续的呼吸道症状和进行性气流阻塞，由于长期暴露于一种或多种已知有害物质，患者肺功能进行性下降，除功能异常外，有害物质还会产生不同的临床病程，会出现不同程度的肺气肿和慢性支气管炎。这种复杂综合征的特征不仅表现在肺部和气道发炎，而且具有全身性炎症的特征［1-2］。肺功能检查目前作为诊断慢阻肺的金标准，测定第一秒用力呼气量（FEV1）/用力肺活量（FVC），该比值小于70%是判断存在持续气流受限和诊断慢阻肺的标准。CAT 评分为10 分或10 分以上说明有明显症状［3］，主要表现为咳嗽、咳痰、胸闷、睡眠质量降低和精力水平降低等。慢阻肺的患病率和病死率较高，全球 ≥ 40 岁人群中COPD 患病率达到9%～10%［4］。2015 年，慢性阻塞性肺疾病在全球男女年龄标准化死亡率中排名第3，每年约有200 万～300 万人死于该疾病［5］。全球慢阻肺患者近3 亿，全人群患病率为3.9%（95%CI：3.5%～4.3%）［6］。现阶段我国慢阻肺的患病率也有逐年上升的趋势，2014—2015 年期间，我国 ≥ 40 岁人群的慢阻肺患病率为13.6%［7］。中医学将慢阻肺归为“肺胀”“喘证”等范畴，本病的发生多因久病肺虚、痰瘀潴留，本虚标实，在饮食、外感等诱因下发作或者加重［8-9］。

王鹏是湖北中医药大学教授，博士研究生导师，湖北中医名师，全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医药临床工作50 余年，在慢性呼吸系统疾病的防治方面积累了丰富的经验。王教授认为慢阻肺发病的关键病机为阴阳表里失和，脏腑气血不调，运用“和法”是治疗慢阻肺的基本法则。在临床实践中注重标本兼顾，辨证论治，运用“和法”理论治疗效果显著，现将其临证经验总结如下，以飨同道。

1 “和法”渊源及内涵

“和”为中国传统文化的哲学思想，有均衡调和之意，和的思想在《黄帝内经》中多次体现，如《素问·上古天真论篇》言：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常”，《素问·生气通天论篇》曰：“凡阴阳之要。阳密乃固。两者不和……因而和之是谓圣度……如是则内外调和，邪不能害……阴平阳秘，精神乃治。”可见“和”的思想体现在中医的治病、防病等多个方面，唯阴阳平衡，“正气存内，邪不可干”。“和法”的发展渊源长久，自古以来概念逐渐清晰，理论逐渐完备［10］。“和法”是八法之一，见于《医学心悟》的“汗、吐、下、和、温、清、消、补”，书中有言：“有清而和者，有温而和者，有消而和者，有补而和者，有燥而和者，有润而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者，和之义则一，而和之法变化无穷焉”。“和法”又属于五治之一，《素问·六节脏象论篇》曰：“失时反候，五治不分，邪僻内生，工不能禁也。”即和、取、从、折、属五法。“和法”是平调、平衡之义，通过和解正邪，调和表里，疏调三焦达到治疗疾病的目的。张仲景对“和法”理论的运用体现在《伤寒论》中创立和解少阳的小柴胡汤，在《金匮要略》中对痰饮病进行论治——“病痰饮者当以温药和之”，即治痰饮病不可过用温燥之品，专补碍邪，过燥伤正，而应以平和之品祛邪不伤正，调和阴阳。张仲景依据“和法”理论还创立了调和营卫、调和胃肠、调和肝脾等治疗法则［11］。晚清医家唐容川认为“和法”的具体运用体现在“或补阴和阳、或损阳和阴、或逐瘀和血、或泻水和气、也可补泻兼施、寒热并用”。

王鹏教授认为肺居高位，为华盖，肺合皮毛，易受外邪侵袭。肺体清虚，其质娇嫩，不耐寒热。故《医学源流论》曰：“肺为娇脏，寒热皆所不宜。太寒则邪气凝而不出；太热则火烁金而动血；太润则生痰饮；太燥则耗精液；太泄则汗出而阳虚；太湿则气闭而邪结”。王师在总结前人经验的基础上，结合自身经验，认为“和法”的内涵为以调和阴阳气血为基，安平脏腑为本，兼顾半表半里，和解少阳。

2 基于“和法”探讨慢性阻塞性肺疾病病机

慢性阻塞性肺疾病病程较长，起病隐匿，给临床诊断造成了困难，对此种疾病的认知率较低［12］，起病初期往往因外感表证被患者忽视，长期咳喘不愈，反复发作迁延不治，外感邪气入里，且此病老年患者居多，年老体虚，肺气耗损，久则肺脾肾亏虚，元气亏损，阴阳失和，逐渐积化为痰瘀，胶结不解，稽留不去，成为宿根，伏滞脏腑、经络、气道，遇外邪诱发。故王鹏教授基于“和法”认为慢阻肺的根本病机为脏气亏虚，气机失和，痰瘀阻络。

《伤寒明理论》言：“伤寒邪在表者，必渍形以为汗；邪气在里者，必荡涤以为利；其于不外不内，半表半里，即非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣”。邪气初感多为在表，正邪分争，或邪胜正虚，或正胜邪却，正邪相当则正邪交争于半表半里，枢机不利。王师认为慢阻肺症状多有肝经循行部位的症状以及少阳证，在治疗时重视从厥阴少阳论治肺胀。本病病位在肺，虚实两端，标本兼病，两者常相互转加，发为虚实缓急。实者邪气外袭，痰瘀相干发病而属慢阻肺急性期；虚者，病久气血耗伤，累及心肝脾肾，属于稳定期［13-14］。基于“和法”的思想，王师认为慢阻肺当分清表里、虚实、缓急，在临证中应辨证论治，治疗上应灵活选方，分缓急，解表里，顾虚实［15］。

《灵枢·岁露论》言：“人与天地相参也，与日月相应也”，《诸病源候论·上气鸣息喉》曰：“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故上气喘逆，鸣息不通”。王师认为天人失和也是本病的重要病机，慢阻肺患者易感外邪，所以不仅要重视人体气血协调，更强调人与周围环境保持和谐，即“天人和一”。生活环境也是影响疾病的重要因素，所以在治疗疾病时应了解患者的生活环境，心理环境，予以疏解，内外同治，多法合用，才能达到治疗之效。

3 “和法”在慢性阻塞性肺疾病的运用

3.1 补益脏腑，通调气血

《素问·调经论篇》载：“人之所有者，血与气耳”。《景岳全书·血证》曰：“人有阴阳，即为血气。阳主气，故气全则神旺；阴主血，故血盛则形强。人生所赖，唯斯而已。”叶天士《温热论》言：“肺主气属卫，心主血属营”。心肺同居胸中，肺主气，心主血，气为血之帅，血为气之母，营卫气血关系密切，心肺同样关联甚深。《素问·咳论篇》言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，《灵枢·本脏》曰：“五脏者，所以藏精神血气魂魄者也”。五脏关系密切，相互联系，气血阴阳相通，“五脏相通，移皆有次”会影响疾病的发生发展及变化。王师认为阴阳为本病发生之根，气血失和为本病进展阶段的结果。气不和，则血不和，气血不和，则成痰瘀，日久痰瘀涩滞难解，郁遏阳气输布，五脏阳气虚损，五脏不安，而化湿，化热，成寒，成浊毒之变。所以王师在临床中重视调五脏气血阴阳。五脏中善补阳气，王师认为阳非常有余，而易不足，阳气中尤重肺阳［16］，肺为脏之长，肺阳主一身之阳气，肺阳不足，外不能卫固藩篱，内不能宣调气机。故王师根据虚、瘀、痰的病机，建立消补结合法，以补阳还五汤为基础方，加用理气、化痰之品，具有补益气血、化痰通络之效。

3.2 缓急表里兼顾，和解少阳枢机

王鹏教授认为当急缓分治，标本一体。在稳定期多表现为咳喘胀满，痰多，白色泡沫痰或为黄黏痰，恶寒，易感冒，舌质暗，苔厚腻，脉细涩等。王鹏教授以玉屏风散、六君子汤等加减，平补五脏气阳，以理气为主兼用橘红、半夏等化痰之物，配以丹参、水蛭等活血化瘀之品，调经络，理气血。在急性期，内以祛水湿痰瘀，外以理风寒风热。在外感袭表之时，应以散风寒风热为主，调理肺脾为次，对症清官窍为辅；内伤痰邪，责之于五脏不安，气机失调，治以理气祛痰，辅以寒热调治；内伤瘀血，从气从血论治，气旺则血行，血行则气顺。

肝木与肺金相对，一升一降，互相克伐，肝经支脉：从肝分出，通过膈肌，向上流注于肺。肝气郁结，气郁化火，肝火灼肺，肺失清肃，则表现为咳甚有胸胁疼痛，咳逆，甚至有咯血，胁下痞硬，口燥咽干，舌红少苔，脉弦细等。此时应和解枢机、调理气机、调肝理肺，可用小柴胡汤加减。王鹏教授认为小柴胡汤不仅是和解少阳之剂也是扶正祛邪之方，和解少阳与和解表里相互关联［17］，肝主疏泄，肝经循行部位气机不利，以小柴胡方疏理气机，气机得利，三焦气化通畅，表里之邪得祛，正气得扶［18］。王师认为表里分治作为运转气机，攻补兼施的一种方法临床上被广泛运用，与之相应的还有叶天士所创从三焦论治分消走泄之法，祛邪外出，调达气机。脾胃为一身气机枢纽，脾主运化，气化则水行，气停则水液停聚，如张景岳所说：“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形”。若出现咳黄痰，舌红，苔黄腻，眠差，纳少，腹胀等，可用温胆汤加减，清化上焦胆腑郁热，调畅中焦脾胃，导在内之实邪下趋，上焦气机得通，下焦津液得下，胃气自和，脏腑之气调和，病自愈。

3.3 天人合一，疏情达意

慢阻肺患者的生活环境对疾病发生和发展影响较大，大部分患者长期吸烟，或长期职业暴露于粉尘烟雾等环境，或是触及不洁异气等。《素问·疏五过论篇》言：“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪，五脏六腑，雌雄表里。刺灸砭石，毒药所主，从容人事，以明经道，贵贱贪富，各异品理”。王师在问诊过程中，会关注患者的职业，生活环境，以及生活习惯等，并且会耐心教育指导其纠正不良嗜好，告诫其远离烟尘，不染发，少食辛辣，避寒热之气，减少其他因素对疾病的影响。《黄帝内经·顺气一日分为四时》载：“夫百病者，多以旦慧昼安，夕加夜甚”，正如《内经》所言，慢阻肺患者也有昼轻夜重的情况，并且脏腑经络在一日之中也存在旺盛和衰减的不同。“是不应四时之气，脏独主其病者，是必以脏气之所不胜时者甚，以其所胜时者起也。”王鹏教授在临床中，会“顺天之时”分时段用药［19］，而且要根据不同季节选用相应药，例如南方夏季天气潮湿，王鹏教授会在原方中加用藿香、佩兰等芳香化湿之品。慢阻肺患者长期不愈，反复发作，肺金侮肝木，患者常有焦虑，情绪不舒甚至抑郁等情况，王鹏教授针对此种情况，内用调理肝脾的逍遥散、柴胡疏肝散等药物，外则对患者进行心理疏导，以期患者正确认识疾病，及早康复。

3.4 平缓调和用药

王鹏教授在临床选方用药时注重以平淡和缓为原则，平补平泻，补益之剂不过温过燥，不滋补太腻，不滞碍气机；祛邪用缓攻平泻之法，亦从缓治，以达到补虚不碍邪，祛邪不伤正的目的，避免戗伐正气，碍脾阳、伤肾气，所以强调扶正法与祛邪法合理配伍［20］。在治疗慢性阻塞性肺疾病时经常用到补阳补气之品，正如《素问·阴阳应象大论篇》所言：“壮火散气，少火生气”，对于壮热、苦寒之药临证中慎用或者用量较小，如黄连、附子、干姜等。对于寒热体质错杂甚或不清晰的患者多用平性补药，如生晒参、树舌等。王鹏教授也会注意补阴补阳相配合，于阴中求阳、阳中求阴。明代医家李中梓在《医宗必读·痰饮》中言：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，在治疗呼吸系统疾病时难免会用到燥湿化痰之品，如橘红、茯苓，化痰之药偏于温燥，在用药配伍时多配合滋养津液之品，并且温燥药不可长期大量使用，有伤阴耗气之弊。活血通络的虫类药擅于搜剔，且有毒性，温燥之性偏重，虽能祛风，但用之不当易生内风而致敏，所以用量不应过大，一般不超过10 g［21］，如水蛭多用3～6 g。全蝎、蜈蚣等在急性期使用，待血络已通，内风已平，缓解期则撤去换为丹参等草木类药，不仅活血通经而且达养血的目的。

4 病案举隅

金某，男，66 岁，确诊慢性阻塞性肺疾病26 年，因“间断性喘气26 年余，喘气再发加重5 天”就诊。初诊症见：喘气，走平路10 min 则喘，上一楼喘，动辄喘气，喘甚则胸闷、心慌，咯黄黏痰，90 ～ 115 mL，活动后痰量增多，有痰则咳，口燥，咽干，纳眠可，梦多，二便可。既往史：支气管扩张病史，冠状动脉粥样硬化性心脏病。查体：舌暗苔薄，咽（ - ），脉弦细。

方剂一：桔梗10 g，冬瓜仁15 g，薏苡仁20 g，金荞麦15 g，芙蓉花15 g，黄芩12 g，金银花15 g，芦根30 g，陈皮12 g，7 剂。方剂二：西洋参3 g，黄芪30 g，沙参15 g，百合12 g，玉竹12 g，陈皮12 g，茯神20 g，山药12 g，山茱萸15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，生晒参5 g，7 剂。常规水煎煮，早、中午服用方剂一，晚服方剂二，每次150 mL。

2023 年4 月16 日二诊。3 d 前突发痰中带血，为淡红色痰约3～5 mL，自行口服云南白药，咯黄脓痰10～20 mL/d，喘气减2 成，活动后明显，无胸闷，有反酸，烧心，梦多，乏力。查体：舌暗苔薄，咽（ + ），脉细。守方剂一去黄芩，加侧柏炭15 g，瓦楞子12 g，黄连3 g，鱼腥草15 g，红景天12 g，7 剂。守方剂二不变，7 剂。服用方法同前。

2023 年4 月23 日三诊。服上方动则喘气减3 成，咳吐痰，色黄量大约50 mL，质稠，喉中偶有哮鸣音，咽部干燥，稍有反酸，烧心。查体：舌暗苔薄微黄，左脉偏细数，右脉浮数微滑，咽（ ± ）。守方剂一加浙贝母12 g，7剂。守方剂二加麦冬15 g，去生晒参，7剂。服用方法同前。

2023年4月30日四诊。服上方，动辄喘减3成，咳吐黄痰，量同前，活动时易咳出，口中灼热，流少许清涕，无哮鸣音，有咽干，仍反酸。查体：舌暗苔薄白，咽（ ± ），脉弦细数。守前两方，各7剂。服用方法同前。

按语：患者间断按此法服用方药多年，自诉服药后效果良好。慢性阻塞性肺疾病为呼吸科最常见的慢性病，病程长久，病因病机复杂，患者多表现气血阴阳亏虚之状，兼夹痰、瘀、水、热等邪气，虚实夹杂，王鹏教授基于“和法”，扶正祛邪同用，补益气血，理气化痰通络。但若全部用于一方则药味数量过多，不能集中力量攻邪或扶正，所以王鹏教授借鉴张锡纯的济阴汤和宣阳汤的服法，对于慢阻肺患者分时段甚至分季节用药。此患者患病20 余年，正气日久亏耗，胸阳不振，宗气不得贯心肺，延及下焦，肾不得纳气，所以喘气日久，喘甚心慌；肺气不宣，肃降失常，所以喘咳；肺脾肾气阳亏虚，水谷精微运化失职，停为水湿痰饮，咳嗽痰多。王鹏教授认为此患者体质历来偏阴虚，同时病久耗伤气阴，阴虚阳气偏亢，蒸腾津液，津液不足，炼液为痰，所以常口燥咽干，痰黄黏。四诊合参，中医诊断为肺胀，肺痿。王鹏教授认为本患者为脏腑气血亏虚，阴阳两虚，阴虚偏重，气阴两虚，虚实夹杂，痰热壅肺。扶正配合祛邪，以苇茎汤作为方剂一，清热化痰，排脓宣肺，白天服用在于祛除肺中壅滞痰热邪气。在方剂二中用西洋参、百合等滋养心肺，山茱萸、女贞子等补益肝肾之阴，黄芪、生晒参等平补气阳，起滋阴养气，补益肺肾之效。两方共奏扶正祛邪之效，同时祛邪不伤正，扶正不碍邪。

5 小结

王鹏教授针对肺脏的生理和病理特点，认为“和法”的内涵为以调和阴阳气血为基，安平脏腑为本，兼顾半表半里，和解少阳。慢性阻塞性肺疾病在临床中多反复发作，迁延难愈，肺脏娇嫩，不耐寒热，王师认为慢阻肺的根本病机为脏气亏虚，气机失和，痰瘀阻络。在临床治疗上分表里、虚实缓急。同时应注意生活环境以及心理环境对患者的影响，结合天时分时段、分季节治疗，做到天人合一。王鹏教授倡导的“和法”是对中医整体观、五脏一体观的继承和发展，在临床实践中得到检验并且临床效果良好，值得学习借鉴。