王雪梅，宋广朴✉，李文大，张彩英，刘俊鹤

（1. 廊坊市第四人民医院，河北 霸州 065700； 2. 唐山市南湖医院，河北 唐山 063013；3. 唐山市古冶区中医医院，河北 唐山 063100）

心绞痛是常见的心血管疾病，主要是由于冠状动脉供血不足，从而导致心肌缺血缺氧而引起的一种临床综合征［1］。随着社会老龄化进程的加剧，人们生活习惯的改变，心绞痛的发生率逐年升高，并且随着年龄的增长心绞痛的患病风险也随之升高，严重威胁我国中老年人群生命健康［2］。目前，心绞痛主要采用硝酸酯类、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗血小板等药物进行治疗，可在一定程度上改善患者心绞痛情况，降低心绞痛发作频率，但随着患者应用上述药物时间的延长，其治疗效果达到极限，无法再进一步控制心绞痛的发展［3-5］。中医药在心绞痛的治疗方面具有独特的优势［6］。络病学是中医学重要的组成部分，心绞痛患者的络病学特点以气虚血瘀为起始病因，血瘀、气虚、痰浊、寒凝是该病发展的关键，故治疗上以补气活血、化痰解毒、通络为主［7-8］。本研究基于络病理论探讨冠心汤对气虚血瘀型心绞痛患者心率变异性、心肌微循环及运动耐量的影响，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月—2022年1月于廊坊市第四人民医院就诊的112 例气虚血瘀型心绞痛患者为研究对象，依据随机数字表随机分为对照组和治疗组，每组各56 例。对照组中男36 例，女20 例；年龄（62.35 ±8.76）岁；体质量指数（23.54 ± 1.24）kg/m2；吸烟史16 例，饮酒史17 例；合并基础病：高血压13 例，糖尿病11 例，高脂血症14例；病程（4.89 ± 2.18）年；心功能分级：Ⅱ级37例；Ⅲ级19例。治疗组中男34例，女22例；年龄（62.43 ± 8.85）岁；体质量指数（23.48 ± 1.18）kg/m2；吸烟史17例，饮酒史18 例；合并基础病：高血压12例，糖尿病12例，高脂血症13例；病程（4.92 ± 2.25）年；心功能分级：Ⅱ级39例；Ⅲ级17例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。本研究已获廊坊市第四人民医院伦理委员会批准，伦理批号：2020－12号文件。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准

参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》［9］，符合气虚血瘀证心绞痛的辨证标准，主症：胸闷、胸痛、头晕、头痛，次症：神疲乏力、头晕、心悸、气短、自汗、善太息等；舌暗紫，舌苔薄白，脉弦细。患者具备主症和2项次症即可判定。

1.2.2 西医诊断标准

参考《内科学》［10］中的相关诊断标准，有典型心绞痛症状，心电图检查提示存在心肌缺血，运动负荷试验阳性。

1.3 纳入标准

①符合中、西医诊断标准；②既往无严重脑血管疾病；③均接受冠脉造影检查；④患者及家属均签署知情同意书；⑤年龄40～80岁；⑥无其他心脏疾病。

1.4 排除标准

①伴有恶性肿瘤者；②合并感染性疾病者；③伴有重要脏器功能障碍，或合并血液系统疾病。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组

给予常规西药治疗。口服酒石酸美托洛尔片（阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391），12.5 mg/次，2 次/d；阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078），100 mg/次，1 次/d，口服；舌下含服硝酸甘油（北京益民药业有限公司，国药准字H11021022）0.5 mg/次，每5 min 可重复1 片，直至疼痛缓解，若总量达3片后，疼痛仍存在，应立即就医，于心绞痛发作时服用；此外，针对患者合并症给予针对性的治疗，如降血压、降糖治疗。连续治疗6周。

1.5.2 治疗组

在对照组常规治疗基础上口服冠心汤。组方：瓜蒌皮30 g，葛根30 g，泽泻30 g，红花30 g，太子参25 g，仙鹤草25 g，制何首乌20 g，黄芪20 g，丹参15 g，当归15 g，茜草15 g，白及15 g，金银花15 g，麦冬15 g，酸枣仁15 g，川芎15 g，降香10 g，枳壳10 g。饮片由廊坊市第四人民医院提供，加水常规煎煮，每剂500 mL，取汁后于早晚餐后温服，1剂/d。连续治疗6周。

1.6 观察指标

1.6.1 心率变异性指标

采用动态心电图仪（淄博海恩康医疗器械销售有限公司，型号：PM－7000C）检测两组患者治疗前后心率变异性指标水平，连续监测两组患者24 h心电信号，包括高频功率（HF）、正常窦性心搏间期标准差（SDNN）、相邻窦性心搏间期差值 ＞ 50 ms 心搏数百分比（PNN50）、正常相邻窦性心搏间期差值的均方根（RMSSD）水平。

1.6.2 运动耐量指标及中医证候积分

采用6 分钟步行试验（6MWT）评估两组患者治疗前后运动耐量。依据参考文献［9］评估两组患者中医证候积分，主症根据症状的严重程度分别计1、2、4、6 分，次症根据症状的严重程度分别计0、1、2、3 分，得分越高，表示症状越严重。

1.6.3 心肌微循环指标

治疗后，采用血管造影仪（德国西门子，型号：Axiom Artis dra）对两组患者行冠脉造影检查，采用6F造影导管，检查前适当给予硝酸甘油，采集速度控制在15 帧/秒，将获取的图像资料输送至仪器自带的QCA系统，进行分析，获得两组患者心肌血流情况，包括左回旋支校正时间流帧计数（LCX CTFC）、右冠脉校正时间流帧计数（RCA CTFC）、左前降支校正时间流帧计数（LAD CTFC）水平，同时统计两组患者心肌组织灌注分级（TMPG）达到3级的例数。

1.6.4 不良反应发生情况

统计两组患者治疗期间不良反应发生情况。

1.7 临床疗效判定标准

显效：临床症状基本消失，或明显改善，中医证候积分减少率 ＞ 70%，心电图检查结果基本正常；有效：患者症状得到改善，70% ＞ 中医证候积分减少率 ＞ 30%，心电图检查结果显示T波平坦变为直立，传导阻滞改善，或倒置T波变浅；无效：患者症状无改善或加重，中医证候积分减少率 ＜ 30%，心电图检查结果显示无改善。

1.8 统计学方法

应用SPSS26.0 统计软件处理数据，以α = 0.05 为检验标准。计数资料以±s表示，组间和组内比较分别采用独立t检验、配对t检验；计量资料以［例（%）］表示，采用χ2检验。

2 结果

2.1 心率变异性指标水平比较

治疗前，两组患者心率变异性指标HF、SDNN、PNN50、RMSSD 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者心率变异性指标HF、SDNN、PNN50、RMSSD水平均高于治疗前（P＜ 0.05），且治疗组患者上述指标水平高于对照组（P＜ 0.001）。见表1。

表1 两组患者治疗前后心率变异性指标水平比较（±s）

表1 两组患者治疗前后心率变异性指标水平比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜ 0.05。

组别对照组治疗组t值P值例数56 56 HF治疗前64.86 ± 6.37 63.97 ± 6.42 0.736 0.463治疗后29.02 ± 4.86*36.12 ± 5.64*7.136＜ 0.001治疗后79.65 ± 6.51*94.62 ± 7.81*11.018＜ 0.001 SDNN/ms治疗前82.73 ± 8.45 81.98 ± 8.51 0.468 0.641治疗后96.84 ± 10.02*107.02 ± 10.36*5.286＜ 0.001 PNN50/%治疗前5.28 ± 1.39 5.19 ± 1.45 0.335 0.738治疗后7.91 ± 2.08*10.42 ± 2.16*6.264＜ 0.001 RMSSD/ms治疗前22.46 ± 4.89 21.87 ± 4.76 0.647 0.519

2.2 运动耐量指标及中医证候积分水平比较

治疗前，两组患者6MWT、中医证候积分水平比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。治疗后，两组患者6MWT水平高于治疗前（P＜ 0.05），中医证候积分水平低于治疗前（P＜ 0.05），且治疗组患者6MWT 水平高于对照组（P＜ 0.001），中医证候积分水平低于对照组（P＜ 0.001）。见表2。

表2 两组患者治疗前后6MWT及中医证候积分水平比较（±s）

表2 两组患者治疗前后6MWT及中医证候积分水平比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜ 0.05。

组别对照组治疗组t值P值例数56 56 6MWT/m治疗后9.31 ± 2.05*5.25 ± 1.39*12.267＜ 0.001治疗前243.81 ± 21.45 242.96 ± 20.89 0.212 0.832治疗后426.51 ± 35.84*521.08 ± 37.16*13.708＜ 0.001中医证候积分/分治疗前16.73 ± 3.26 16.47 ± 3.18 0.427 0.670

2.3 心肌微循环指标比较

治疗后，治疗组LCX CTFC、RCA CTFC、LAD CTFC 水平低于对照组（P＜ 0.001），TMPG 3 级占比高于对照组（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后心肌微循环指标比较（±s）

表3 两组患者治疗前后心肌微循环指标比较（±s）

组别对照组治疗组t值P值例数56 56 LCX CTFC/帧20.75 ± 2.15 18.05 ± 1.72 7.338＜ 0.001 RCA CTFC/帧23.39 ± 2.15 21.41 ± 1.83 5.248＜ 0.001 LAD CTFC/帧23.86 ± 2.75 20.06 ± 2.14 8.161＜ 0.001 TMPG 3级［例（%）］42（75.00）51（91.07）5.134 0.023

2.4 临床疗效比较

治疗组临床总有效率94.64%，显著高于对照组临床总有效率80.36%（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组患者临床疗效比较［例（%）］

2.5 不良反应情况

两组患者治疗期间的肝肾功能检查、心肌酶谱检查，均未见异常，治疗组头疼、恶性呕吐、水肿各1 例，面色潮红2 例，不良反应发生率为8.93%（5/56），对照组水肿2 例，恶心呕吐和面色潮红各1 例，不良反应发生率为7.14%（4/56）。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2= 0.121，P= 0.728）。

3 讨论

心绞痛是冠状动脉疾病的一种类型，发作时以胸部压榨性疼痛为主要临床表现，其具体的病理机制尚不明确，但多数学者认为动脉粥样硬化斑块是引起该病发生的主要原因［1］。随着对心绞痛研究的深入，发现单用西药治疗并不能获得满意效果，且药物的应用也达到一定限制，无法进一步取得突破［11-12］。中医学以络病理论出发，根据患者自身具体证型，给予适宜的中药进行治疗，可取得良好的治疗效果［13-14］。

中医学将心绞痛归于“胸痹”“心痛”范畴，现代中医学家认为该病是“本虚标实之证”，标实是指血瘀、寒凝、气滞，本虚则是指气血两亏，故病机在气虚血瘀［6］，治疗上应以益气活血为主要原则。本研究采用的冠心汤是取自《金匮要略》中瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、人参汤方调和而成，具有较好的补气活血作用。

研究结果显示治疗组临床症状及疗效改善效果优于对照组，表明在西药治疗的基础上联合冠心汤治疗气虚血瘀型心绞痛可明显改善患者临床症状，提升临床疗效。冠心汤中的红花、太子参、黄芪三药合而为本方的君药，其中红花可发挥化瘀、活血、通经、止痛的作用；太子参具有益气、健脾的作用；黄芪具有利水退肿、补气升阳的功效。三药合用可调节患者气血，促使脉络通畅。瓜蒌皮与枳壳合用可起到理气宽胸、化痰、破气行痰，利于痰结于胸之胸痹病；丹参具有活血祛瘀、通经止痛之效；茜草可祛瘀活血、活血通经；降香能破滞行血，当归具有补血活血、调经止痛的功效；川芎可活血行气、祛风止痛；上述药物共为臣药，共同发挥理气、活血化瘀、开痰散结的功效。方中其余药物为佐药，其中葛根与金银花合用可起到疏散胸中郁热、通络的作用；泽泻可利水渗湿；酸枣仁可敛气安神、养髓荣筋，而白及具有收敛的作用，二药合用可制约金银花与葛根生散之性，防止损耗正气；仙鹤草收敛止血，可预防诸药耗散正气太过；制何首乌具有补养真阴、益精血的作用；麦冬可养阴生津、润肺清心，上述诸药共奏活血化瘀、补气、通脉、止痛之功［15］。

心率变异性是评估心脏交感神经和副交感神经活动的无创性指标，心绞痛患者上述指标存在异常，且这种改变可增加患者发生心脏不良事件的发生风险［16］。鉴于此，本研究对心率变异性指标进行观察，结果显示治疗后，两组患者心率变异性指标HF、SDNN、PNN50、RMSSD 水平均高于治疗前，且治疗组患者心率变异性指标HF、SDNN、PNN50、RMSSD 水平高于对照组。表明冠心汤治疗气虚血瘀型心绞痛更有利于调节心脏自主神经功能。分析原因，红花中含有的有效成分可促进冠脉血流量，改善心肌血氧供给，从而改善患者心肌缺血及交感、副交感神经损伤，从而提高心率变异性指标水平［17］。此外，丹参中含有的丹参酮ⅡA、丹酚酸亦被证实可下调细胞色素C的释放，抑制细胞凋亡，且可抑制心脏成纤维细胞的分化和增殖，从而减轻心肌损伤；丹参与黄芪配伍可明显增强机体内的抗氧化作用，减轻氧自由基损伤，发挥保护心肌的作用［18］。运动耐量是评估心绞痛疾病患者恢复情况的有效指标，可有效反映患者心肌能量水平和冠状动脉的血流量，运动耐量越高，表明患者心肌能量代谢水平越高，冠状动脉循环越好［19］。本研究对患者治疗前后的运动耐量情况进行观察，结果显示，治疗后，两组患者6MWT 水平高于治疗前，治疗组患者6MWT 水平高于对照组。这表明在西药治疗的基础上联合冠心汤治疗气虚血瘀型心绞痛可明显提高患者的运动耐量。这可能与冠心汤明显改善患者心肌损伤有关。本研究结果还显示治疗后，治疗组LCX CTFC、RCA CTFC、LAD CTFC 水平低于对照组，TMPG 3级占比高于对照组。这表明冠心汤治疗气虚血瘀型心绞痛更有利于改善患者心肌微循。分析原因，冠心汤方中降香中含有的黄酮类和萜类化合物具有舒张血管的作用；红花中的查耳酮类化合物能明显改善机体内血液流变学，以改善心脏血流的灌注情况；丹参含有的醌类化合物亦能扩张冠脉；上述药物通过扩张血管的作用，从而改善心肌微循环［20］。此外，冠心汤中的多数药物具有抗氧化作用，可通过抑制过量自由基产生，减少心肌损伤，从而改善心肌血流。同时本研究对患者不良反应情况进行观察，结果显示两组不良反应发生率比较无差异。这表明在西药治疗的基础上联合冠心汤治疗气虚血瘀型心绞痛的安全性较好。

4 结论

基于络病理论给予气虚血瘀型心绞痛患者冠心汤治疗疗效确切，可更好地改善患者临床症状、心率变异性、运动耐量及心肌微循环，且安全性高。