樊炜静，杨宝钟，柳国斌✉

（1. 上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203； 2. 北京中医药大学东方医院，北京 100078）

慢性静脉疾病严重影响患者生活质量，流行病学调查显示，在50 岁左右的下肢不适人群中，慢性静脉疾病占比63.9%，中国下肢静脉疾病患病率为8.89%，有接近1 亿的患者［1］。慢性下肢静脉性水肿是慢性下肢静脉功能不全最常见的症状，也可见于下肢深静脉血栓形成后综合征，是下肢静脉疾病中治疗的重点和难点，也是疾病转归的关键节点［2］。在此阶段水肿若得到较好的控制，患者静脉功能会得到一定程度的恢复，生活质量会得到极大改善。若治疗不及时或不彻底，则会发展为静脉淤积性皮炎，皮肤逐渐出现色素沉着，皮下组织破坏，最终面临截肢的风险。

慢性下肢静脉性水肿属“水肿病”的范畴，患者下肢肿胀，屈伸不利，有明显沉重酸胀的感觉，症状晨轻暮重，行走后加重，严重影响患者的日常生活和工作［3-4］。《金匮要略·水气病脉证并治》中指出“血不利则为水”，开启了血水同治理论的先河［5］。本文基于“血不利则为水”对慢性下肢静脉性水肿的病因病机、治法治则及用方用药展开讨论。

1 病因病机

1.1 血瘀水停是慢性下肢静脉性水肿的重要病机

在生理上，津血同源，二者相生相化，津液输注脉中则可化赤为血，营血泌于脉外则变为津液。在病理上，水湿和瘀血互为因果。“血分者，因血而病为水，水分者，因水病而病及血也”。《血证论》中提出“水病而不离乎血，血病而不离乎水”［6］。“血不利”一则瘀血阻滞，可以导致局部脉中的营血运行不畅而溢出脉外，潴留于组织之间形成“水”；二则营气不能泌津注脉，大量津不能化血而停于脉外增加了组织中的“水”。慢性下肢静脉性水肿气血辨证病机图解见图1。

慢性下肢静脉性水肿发病的病理和生理学基础是下肢静脉血液出现反流或者回流不畅，导致下肢静脉内压力增高，血浆胶体渗透压增高，血液中的白细胞渗出血管外周边组织则导致局部慢性炎症，红细胞渗出则可导致局部皮肤色素沉着，血管内外不能进行有效的物质交换，则血管内血液逐渐黏稠，血流缓慢，形成局部的淤血及血栓，血管外液体不能进入血管则周边组织出现水肿，同时营养物质与代谢产物交换出现障碍，局部组织失养，易导致溃疡的发生，与中医血瘀水停的理论交相呼应。

笔者搜集2015 年5 月—2019 年1 月来自北京中医药大学东方医院和北京中医药大学东直门医院的200 例以水肿为主诉的C3 和C4 阶段的CVD 的患者，对其舌象特征进行了统计［7］，结果见图2。虽然胖大舌齿痕舌依然是最主要的舌象表现，但是约有3/4 的患者都有不同程度的瘀血舌的表现。而且随着病程进一步发展，瘀血类舌象的出现是逐步增高的。所以慢性下肢静脉性水肿的本质其实是血脉病，在辨证中不能忽视血脉辨证的一个过程。

图2 慢性下肢静脉性水肿患者瘀血类舌象分布比例

1.2 气病是慢性下肢静脉性水肿发病的根本原因

血病治气，气顺则一身之津液亦随气而行。血气衰少而行之不利，气血抑遏而欲行不能。《素问·生气通天论篇》云：“因于气，为肿”。慢性下肢静脉性水肿患者“血不利”的原因主要可以归纳为久病多瘀（慢瘀）、老年多瘀（老瘀）、创伤外证多瘀（伤瘀）、久站久劳多瘀（劳瘀）；而导致“血不利”的“气病”则可以主要分为“阳虚”“气亏”“气滞”［8］。

王清任《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，血病则累气，瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”。慢性下肢静脉性水肿发病人群多为久站久行，从事重体力劳动的工人或者老年人。久劳久立均伤气，久病亦伤气，患者素体气虚气弱。患者如由于外伤或其他外界刺激等因素导致静脉血管损伤，局部瘀血形成，则此处的气病主要以局部气滞为主。南方多湿，湿邪重着易阻滞气机，慢性下肢静脉性疾病南方发病率高于北方。

气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之甚。下肢水肿“血不利”与“为水”产生的根本原因在于阳气的化气功能低下，肾主一身水液代谢，肾阳亏虚则升清降浊的气化功能失调，水湿停滞于肌肤而发为水肿。此外，生理上阴气下行，阳气上行，跟人体动静脉血液运行的路径是吻合的。静脉回流出现了障碍导致静脉血液不能向上，则是阳气出现了问题，当用升阳举陷之法，从这个角度考虑同样也能说明脾肾阳虚同样也是慢性下肢静脉性水肿重要的病机。慢性下肢静脉性水肿患者阳虚病机图解见图3。

图3 慢性下肢静脉性水肿患者阳虚病机图解

1.3 “血不利”在“病血”，更在“病络”

络病是影响慢性下肢静脉性水肿治疗的难点问题，造成“血不利”的原因不仅仅在于血液瘀滞，更重要的是脉络的损伤和失于濡养。一般认为水为机体津液代谢异常的病理产物，而瘀为血液运行异常的病理产物。但在疾病发展过程中，随着病程的日渐深入，疾病由微入渐，此时“水”不单单是病理产物，更多是指津液输布代谢失常的一种病理状态，而“瘀”也是包括血液运行失常和脉道异常的一种病理状态。

在对慢性下肢静脉性水肿的认识中应注意在疾病早期，患者常有下肢沉胀感，但下肢无明显水肿；或者疾病晚期患者经治疗下肢水肿明显改善后突然陷入一段停滞期，症状改善不明显，使用温阳补气利水的手段也收效甚微，此时为“微瘀”“微肿”的病理状态，经络得到一定程度的畅通，但经络在久病后的损伤并未完全恢复，可称之为“络虚”，具有“有形而不易见”“积滞而未壅塞”“缠邪而久不愈”“瘀祛而络未愈”“肿消而形未愈”的特点，络病的治疗成为疾病是否治愈的关键，如何能在活血通络的基础上真正恢复下肢经络的状态和功能成为影响疾病预后的难点［9］。

2 治法治则

2.1 “虚者当补、瘀者当通、留者当温”，水肿病当先行气补虚温阳

慢性下肢静脉性水肿治疗首当补气温阳，血瘀水停是疾病发病的主要病机，阳虚气虚则是疾病发生的根本原因。《景岳全书》言：“凡人之气血犹如源泉……盛则流畅，少则壅滞……虚则无有不滞者。”患者水液代谢异常并发水肿，治疗应温化水饮，温阳之法应贯穿疾病治疗始终，张仲景在《金匮要略》中提出“病痰饮者，当以温药和之”。气行则血行，气行则水行。血不利则首当使气行，以行气补虚为法，攻补兼施以开阖枢机、调节下肢水液代谢和气血生化［10-11］。

2.2 因“血”而病“水”，“水”病增“血”病，治血治水当同时进行

治血当以活血散瘀为主，益气补血为辅，治水当以益气利水为主。活血散瘀应与益气利水同时进行，二者的主次则应根据病患的具体情况辨证施治。《医碥》言：“气血水三者，病常相因，有先病气滞而后血结者，有病血结而后气滞者，有先病水肿而血随败者，有先病血结而水随蓄者”。如患者以脉络阻滞，血溢脉外为主要病因，则应以活血散瘀为主，同时可取《素问·至真要大论》“塞因塞用”之意，兼用补气之品，以补开塞，定能使血活水利。如患者以水湿为主要病因，治疗当以利水为主，活血散瘀为辅。痰湿不除，瘀血难祛；坏水不去，则瘀血更重，新血不生。同时，补血之法亦可助力活血，唐容川言：“失血家往往水肿，瘀血化水，亦发水肿”，因此“补血亦所以替去其水，生新则推出死血”。

2.3 病络当“通络”，亦当“和络”“养络”

慢性下肢静脉性水肿患者病久经常因为下肢酸胀出现间歇性跛行，笔者尝试用痹病理论解释治疗该病，发现以局部气血凝滞，水湿停滞为因并不能完全解释患者的疾病特点，而病络才是疾病难愈易复的根本。清代叶天士倡导“以通为补”“络以辛为泄”，认为疾病易入难出、反复发作的病因是久病伤络，病理实质则为不通，但笔者认为更重要的是他提出了“络虚通补”的治法，即络病亦须用“补”的概念。通过使用补益药物滋补温养络中气血阴阳的亏损和不足，以不壅塞气机为原则，从根本上恢复经络功能。

3 用方用药

3.1 善用虫类药物，逐瘀应与化滞消癥结合

慢性下肢静脉性水肿患者肢体肿胀的同时，局部液体积聚，影响物质交换，诸多病理产物堆积，治疗中应该结合化滞，“滞”不仅仅指脉中脉外瘀血，凡机体局部气血凝滞之处皆有“滞”，组织中水液停滞所见水肿同样是“滞”的表现，因此应在逐瘀药物的基础上加用化滞消癥的药物。桂枝茯苓丸被广泛用于癥病，具有攻坚破结不伤正、通滞祛瘀不伤阴之功效［12］。

全蝎、蜈蚣均有攻毒散结、通络止痛的功效，二者常配伍使用，可协同增效。《医学衷中参西录》载：“蜈蚣，走窜之力最速……凡气血凝聚之处皆能开之”。但二药药性峻烈，均具有一定毒性，使用中应注意其药量，少用即止。

3.2 巧用藤类药物，通经活络以助血行

络病易入难出，在对慢性下肢静脉性水肿患者的治疗中，应重视对经络的调理，尤其是藤类药物的应用。藤类药以辛味居多，横行而散，表里上下内外，无所不及，具有“舒展、蔓延”的特性。《本草汇言》载：“凡藤蔓之属……皆可通经入络。”藤类药物亦能引诸药达于四末，可以作为下肢疾病的引经药物［13］。

其中鸡血藤专通络中之血，与其他藤类药相比，补血、补虚功效尤显。《本草正义》言：“鸡血藤统治百病，能生血、和血、补血、破血，又能通七孔，走五脏，宣筋络”。海风藤味苦辛散，祛风能力强，对游走性疼痛效果较好，可用于伴发血栓性浅静脉炎的患者。

此外，藤类药物与虫类药物配伍，可借助虫类药物灵动善走的特点，攻逐经脉络道之间的瘀血阻滞。同时需要注意的是藤类药物久用可能会伤及脾胃，因此应适当配伍陈皮、炒麦芽等药以顾护脾胃［14］。

3.3 “微瘀”轻症当用和络化瘀之品，重症当用荣养络脉之药

“络瘀则不通，络虚则不荣”，荣养络脉之药主要用于慢性下肢静脉性水肿病久损伤脉络，同时久病营卫失调，脉道失于濡养，下肢组织物质代谢无法正常进行的病症。根据患者气血阴阳亏虚的类型和程度的不同可以具体选择不同的药物，如患者以气虚为主，可选用黄芪、白术等；如患者以阳虚为主，则可选用鹿茸、桂枝等。

此外，慢性下肢静脉性水肿患者病久易伤气阴，临床中经常会遇到阴虚夹湿类型的患者，患者在舌象上会出现齿痕舌和裂纹舌并见的情形，针对这一类患者如采取温阳祛湿的治疗方法，则会进一步灼伤津液，加重患者的阴虚，如重用滋阴之品，则水湿更胜，在治疗上存在一定困难。此时应从脉络入手，脉络功能是否正常是气血津液正常输布的前提，通过使用藤类药、虫类药等通脉之品，兼用丹参、赤芍等荣脉之品，培植人体正气，强健脉络，可以从根本上改善下肢静脉水肿的问题［14-15］。

3.4 简单经方可解难题

慢性下肢静脉性水肿患者气血亏虚、脉络瘀阻当以黄芪桂枝五物汤为主方，其中黄芪、桂枝、炙甘草等益气温经通脉，桂枝、白芍调和营卫祛瘀。同时亦可合用当归芍药散，其中当归、白芍、川芎有活血祛瘀的作用，既可祛除微瘀，又可先安未受邪之地；而茯苓、白术、旋覆花等理气健脾，其中旋覆花有“疏通肝络而行里水”的作用。

慢性下肢静脉性水肿患者温阳利水当以真武汤为主方，真武汤自古就是治水圣方，能够治疗不同类型的水液代谢异常［16］。方中附子温补肾阳，能温十二经正气；茯苓渗利膀胱，为治水之要药；白术健脾燥湿，温补中焦；三药配伍可化气行水，畅通诸脉；生姜温散肺胃水湿，引湿走表；芍药走三焦而活血利水，同时缓和生姜附子辛燥之性，利水而不伤阴。

4 小结

“血不利则为水”作为慢性下肢静脉性水肿治疗的重要理论依据，有巨大的应用价值。血瘀水停是慢性下肢静脉性水肿的重要病机，血水气同治可以作为疾病的根本治则。同时，对络病的治疗更能帮助治水。以行气补虚温阳为主要治则，治血治水当同时进行，灵活应用虫类药物和藤类药物，针对络病特点辨证施治，重视使用黄芪桂枝五物汤、真武汤等经方，能更好地治疗慢性下肢静脉性水肿。