朱佩飞

（中国人民解放军联勤保障部队第九〇三医院 浙江杭州 310013）

收支管理作为公立医院管理工作的重点，医院要形成科学的控制措施和内控体系，对收支流程进行有序控制，防控管理活动中可能发生的风险。本文对公立医院收支内部控制工作要求进行分析，论述了收支管理过程中所存在的问题及建议，使公立医院有效规范管理活动的各项事项，以此达到优化公立医院运营管理体系，防范和化解风险的目标。

一、相关概述

内部控制是对各项经济业务事项进行约束和规范的方法，医院在实施收支业务的内部控制环节，要在收入和支出管理流程中岗位职责安排、流程控制、系统管理、监督管理等环节制定措施，打造收支业务自我约束、自我规范的机制。

二、公立医院收支内部控制的问题

（一）管理环境不完善

公立医院收支业务内部控制管理，需要形成完善的管理环境，如优化内部管理架构，严格落实工作人员工作职责。部分医院在实施收支业务的活动中，各层级人员工作任务事项约束不够严格，没有将收支业务管理规范落实到具体环节，不利于形成规范的控制措施。同时，部分医院在管理流程中还存在一人多岗的现象，针对资金使用事项未遵守不相容职务相分离的原则，再加上部分事项未严格落实授权审批控制的要求，在收支业务流程中很容易发生风险。

（二）收入管理不完善

公立医院的收入管理作为现金流动性极高的业务，收支极为频繁，在该环节容易发生虚假退费、收入资金被挪用等问题。产生这类问题的主要原因是未形成规范程序，对所有收入项目进行科学控制。同时，部分单位对退费未形成合理的管理措施，容易发生管理风险。

（三）支出管理不完善

支出相对分散，但是最为重要的是资金采购支出环节。部分医院在实施支出管理的环节中，未形成科学的措施，针对采购事项也未明确具体的管理流程，很容易发生管理活动的风险。

（四）信息系统建设不力

部分医院在实施收支环节中，未通过信息系统达到优化收支流程的目标。例如，在收入环节未通过建立一卡通等模式开展收费，在支出环节针对可能发生舞弊的采购等环节，未形成完善的控制措施。

（五）内部监督不完善

公立医院实施内部监督，要依靠内部审计部门开展监督。但是，部分公立医院的内部审计部门建设不完善，未形成独立的内部审计监督机制对各项收支进行控制，很容易发生违规的风险而影响医院运营。

三、公立医院收支内部控制体系建设策略

（一）完善内部控制环境

第一，优化公立医院的组织架构。组织架构管理作为约束各项工作业务事项的基础，通过科学的组织架构体系，能够让收支管理环节中各项工作得到有效监督和控制。在组织架构中，公立医院要建立决策层、执行层、监督层之间相互分离、相互约束的机制，避免某一层级权限过高发生的风险，从而发挥对各项事项约束和控制的作用，确保分权制衡的同时形成完善的流程控制措施。在建立院长负责制的基础上，分设各分管院长，负责组织医院的各项医疗服务，提高资金管理水平。并且，医院要设置总会计师岗位，由总会计师负责统筹资金收支业务，控制经济业务事项各环节工作。

第二，严格落实不相容职务相分离。不相容职务相分离作为公立医院约束管理流程的基础方法，通过科学的措施能够对医院收支环节形成规范机制，以此规避风险发生的可能性。首先，对门诊岗位进行科学设置。在门诊岗位中，一是收费员负责日常挂号及收费业务，根据收费标准合理归集收入，确保各项收费准确无误，不漏收、不多收，做好收费系统中数据的录入及管理，确保每日所收到的现金在结账时间点及时上交。二是退费员在退费环节要审核各项凭证是否齐全，并在系统中经过审批程序后开展退费处理。三是结账员负责汇总收费员和退费员当日收退款金额，并将相关单据交由出纳进行处理。四是负责人监督收费员和退费员及结算员的日常操作，并对日常工作事项负责。其次，明确住院收费处的岗位职责。在住院岗位中，一是收费员负责登记病人入院信息，并结合病种情况设定预缴金额标准，结合出院结账等工作协助护士开展欠费催收，并在每日下班前按照规定时间节点对患者预交金数额进行汇总。二是出院结算员根据患者出院申请打印出院费用明细单，并核查凭证是否齐全、出院结算是否符合规定。对相关信息核实之后，对预缴金额中超出应收部分，应退还患者。三是结账岗负责对出院结算员的收退款金额进行检查，并且收齐单据交给出纳。四是负责人负责监督收费员、出院结算员、结账员的日常操作。再次，明确财务岗位的工作职责。一是出纳对日常的收入进行统计，对退费进行统计，汇缴每日的收费金额，将所有款项入库，按照库存限额把超限现金及时存入银行。二是会计按照各项会计准则要求编制会计凭证，确保记账信息正确、内容完整，且相关信息要和原始凭证保持一致。若发现问题及时纠正，确保财务工作流程规范。三是稽核人员负责对每天交款的票据及时复核，同时汇总门诊和住院收退费事项，包括检查各项收退费情况是否准确、凭据是否合理、手续是否完备。四是档案和票据管理员负责根据会计法的相关要求对档案和会计凭证、会计报表等进行装订并编号整理成册。五是财务负责人负责对财务工作进行监督，并按照内部工作流程有序开展财务工作。

第三，严格实施授权审批控制的原则。公立医院开展各项医疗服务中，资金作为风险最高的部分，资金管理环节要建立严格的授权审批控制措施，从而规避发生风险的可能性。合理的授权审批制度能够保障资金安全、完整，并发挥资金使用效益。首先，落实授权审批控制的要求。医院的经办人员在开展各项资金收支业务过程中，要索取业务的原始凭证。在业务发生之后，申请人填写单据，注明内容、金额、经办人员等方面信息，确保单据内容真实、信息完整。科室负责人在对经办人的单据进行初步审核之后，要确保单据记录的相关业务真实准确并审核签字，之后交由财务部门，财务人员审核报销的事项是否符合规定，并分析是否所有信息都填列完整且符合规定、业务说明是否准确、所需要提交的各项附件是否齐全。在财务人员审核完成之后，分管领导审核并由院长审批。其次，形成分额度授权审批控制的措施。授权审批过程并非越复杂越好，审批过程过于复杂会导致成本过高，且日常经济业务事项在执行过于复杂的授权审批环节会存在一定困难，但是程序过于简单又容易造成舞弊问题。收支业务事项的管理环节要形成分额度授权的机制。授权审批环节包括一般授权、特别授权。一般授权是对日常资金业务事项的责任作出规定，特别授权是为特殊业务事项单独审批的方法。例如，对于一般药品的采购，采用一般授权；对于非常规性药品的采购，实施特别授权。在授权环节要形成严格的控制机制，在资金收支过程中通过形成规范的控制措施，规避风险发生的可能性。针对“三重一大”事项的大额资金使用与货币资金密切相关，要建立严格的审批方案。在分额度授权审批方面根据医院的业务规模，结合资金支出的要求明确不同审批流程控制节点。而对于日常的业务支出，可以适当缩减审批流程，在分管领导权限范围内无需再交由院长进行审批。再次，形成逐项审批控制机制。公立医院的各项收支业务活动要落实逐项审批控制要求，对每项收支业务都进行区别对待，分别对不同事项形成科学的审批措施。一是对于人员经费，主要包括工资、奖金、保险等，按照批准额度及人力资源部门提交的工资考勤表，计算出人员工资明细及支付总额之后，由财务负责人审核，院长审批后发放。二是对于固定资产维护费审批，要求使用人填写维修付款申请单，并由科室人员报后勤部门，后勤部门与维修公司签订维修协议，完成维修后由后勤部门负责验收，验收合格提交审批单并执行付款。三是财务费用中银行借款利息、手续费等由出纳填写单据，并由财务负责人审核及院长审批后支付。四是日常性支出，由申请人填制费用报销单据，经科室负责人审核之后由财务人员复核，确定在预算范围内经过审批之后支付。

（二）优化收入管理

第一，优化门诊业务的收费控制体系。在门诊收费业务的管理环节中，内部控制的要点包括以下几项：一是在收到收费申请时，要确保收费的单据编号连续且对收费全过程得到检查，确保收费的过程得到有效控制且符合要求。二是检查收费价格是否严格落实授权审批控制要求，根据收费类别项目对固定收费价格在系统中默认设置，不允许修改。在检查环节中，重点分析是否符合药品价格、质量等。三是检查收费是否及时入账，确保信息在总账中进行更新和记录。四是对已入账的收费分析是否已提供服务，包括核对药房、检查科室收取的存根。五是分析是否所有收入及时上交，包括要求收费人员每日按照规定时间足额上交款项，并分析分类账与总账是否一致。

第二，优化住院收费内部控制流程。一是在收到住院申请环节，要确保申请编号连续且与患者的情况相符。二是预收医疗款金额，确保得到授权审批控制，根据不同病种收取不同的押金，确保收款金额符合标准。三是对医疗服务项目确保计价准确，对医疗服务项目的收费金额经过严肃授权审批控制，不得随意对数据进行变动。四是对出院申请要进行有效处理，对确认申请的编号要连续且不得在系统中进行随意修改。五是在收费明细单据上确保各项目记录准确，避免多记或漏记等问题。六是要求收费人员及时向财务部门上缴款项，并由财务人员进行稽核。

第三，优化退费业务的控制流程。一是在接收退费申请环节，退费业务只能由退费人员进行办理，确保流程规范。二是针对退费事项，要求在退费单据上有齐全签字，包括科室医师或药房人员签字。三是在与退费相关的医疗服务未领取药品或退回环节，要求退费人员严格审核相关退费票据是否齐全、记录是否准确。四是在退费事项记录之后，对退费事项的相关金额进行整理与归档。五是退费员要按照规定正确领用退费款项，退费员定期向财务部门申请退费款项，并在每日结账后将余款上交。

（三）改进支出管理

第一，明确支出业务事项的总体控制要求。资金支出相对分散，在支出环节中要针对可能出现违规的业务环节形成控制措施，并针对各环节形成规范管理流程。一是确保各项支出合法合规，在支出环节由科室负责人审核支出业务是否确实有必要，且符合相关法律法规及医院管理制度。二是分析支出是否在预算范围内，对小额支出由科室负责人检查是否在预算范围内，对于大额支付之前应经过分管领导和院长复核，严格执行“三重一大”事项的规定进行控制。大额支出业务事项付款之前，要确保所有支出经过严格审核才能够开展。三是确保所有的支出得到准确记录，在支出环节要求取得合法有效的原始凭证，并填列单据。四是报销环节，要确保获得科室负责人、分管领导、院长等相关人员的审批，并将支出事项进行记账。

第二，规范采购业务的支出控制流程。资金支出环节采购业务作为很容易发生风险的环节，要对采购业务形成重点控制。一是优化请购与审批控制流程。在请购申请环节，要按照规范的程序进行分析，判断采购申请是否符合医院实际需求，包括采购物资的名称、数量、规格、技术等。二是确定采购价格。分析所确定的采购价格是否符合预算要求、定价是否准确，在充分考虑市场行情等因素基础上，确保采购定价合理。三是合理选择供应商。采购部门在选择供应商环节，要按照公平、公正原则严格履行公开招标程序，择优选择供应商。四是签订合同环节。要确保合同条款真实准确，并确保合同流程的审批规范。五是入库环节。确保入库物资经过严格验收，包括对品种、规格、数量、质量等进行一一检验，确保各项要求符合规定才能开展验收。六是在付款阶段。财务人员要审核验收证明、购货发票、入库单等相关信息的准确性、完整性，之后提交院长审批，审批合格之后结合合同约定方式执行付款。

（四）健全信息系统

第一，建立收入业务事项的信息控制机制。医院收入事项存在着现金流动性大、收费频繁、管理难度大等特点。在信息技术高速发展的背景下，公立医院要充分使用一卡通，在患者到医院就诊时发放可以充值的充值卡，并在后续就诊阶段由各科室扣除相应费用，在就诊结束之后患者可以到收费处退回卡的余额也可留作下次使用。通过这一方式能够减少患者的等待时间，并减少违规退费等舞弊现象。同时，一卡通管理模式能够在数据录入、收费、退费等环节都做出标记，让工作流程更加规范。

第二，对支出环节形成信息技术的控制措施。医院在支出环节涉及的环节众多，通常物资采购环节很容易发生违规问题。为落实内部控制的要求，医院在实施采购的招标环节，要建立网络化招标平台。通过招标平台发布相关招标文件，使潜在投标人下载投标文件后，按预设模板填列信息，之后将信息进行存储，在开标日之前任何人员不得访问系统，通过这一方式降低发生舞弊的可能性。

（五）强化内部监督

第一，明确内部审计部门的职责定位。为确保内部监督工作更加严格有序，医院应该成立独立的内部审计部门对所有收支流程进行监督，要求内部审计部门对资金进行控制。医院在保障内部审计部门独立性的同时，要确保内部审计各项工作有效实施，确保内部审计部门不应该受其他部门的限制和影响，对于收支业务的全流程进行检查，若发现问题可以直接向医院管理层汇报。

第二，明确内部审计部门的主要权限。公立医院在建立内部审计部门作为内部监督主体之后，内部审计部门要参与到资金收支环节中。一是参与各项重要的决策会议中，对重大资金支出等相关事项能够提出异议。二是有权查阅各项收支的凭证、影像、账簿，针对所存在的各类问题及时进行检查。

第三，明确医院内部监督工作的主要内容。医院内部监督主要是监督以下几点：一是检查岗位设置情况，分析是否严格落实不相容职务相分离，是否存在违规开展工作的问题。二是检查授权审批制度落实的情况，分析各项工作流程实施效果。三是检查票据使用和管理的情况，分析票据管理是否存在挪用等风险。四是分析收支流程执行的规范性，判断流程是否按照制度要求得到控制，并形成规范措施。五是定期对所接收到的各项举报投诉事项进行检查。当接收到投诉举报事项之后，要积极开展调查并收集证据，将损失降至最低。对于违规的相关责任人，要采取相应的措施。通过优化内部审计的体系对各项事项进行检查，提高工作的严肃性。

四、结语

本文对公立医院收支业务内部控制工作进行分析，探讨公立医院在收支环节中如何防控风险。在内部控制过程中，公立医院要结合实际情况形成妥善的控制流程，在收支流程中充分发挥内部控制的作用，确保公立医院各项工作制度得到执行。同时，公立医院在未来发展过程中，要认识到收支的价值，除了本文所探讨的相关要素，还要进一步结合自身实际情况健全管理措施，确保医院各项工作有序执行。