刘沼汛,张军梅,郑之峻,2

(1.贵州医科大学口腔医学院,贵州 贵阳 550001;2.贵阳市口腔医院正畸科,贵州 贵阳 550002)

面部形态由软硬组织共同支撑,成年人通过正畸治疗改变牙、牙槽骨及颌骨之间关系,除了口周软组织随之发生改变外,颊、颞部软组织也可能发生凹陷。治疗期间软组织增龄性变化与正畸治疗引起的改变共同参与面部软组织再定位。而面部形态由骨骼牙齿等硬组织和脂肪肌肉等软组织共同支撑,面部硬组织为软组织的结构基础,面部骨骼与软组织终生都发生增龄性改变[1-2]。研究[3]发现,22～33岁面部骨骼的衰老变化很小,最大变化量仅为1.36 mm,且成年人正畸疗程一般为2～3年,因此治疗期间面部增龄性变化主要来源于软组织的改变[4]。现就颧、颊、颞部软组织的构成特点、增龄性变化、正畸治疗引起的改变、矫治方法的争议以及正畸中软组织的改建情况的研究进展进行综述。

1 颧、颊、颞部软组织的结构特点与增龄性变化

1.1 软组织基本构成特点 面部软组织包含五层基本结构:皮肤、皮下脂肪组织、浅表肌筋膜系统(Superficial musculoaponeurotic system,SMAS)、深层脂肪组织和深筋膜层;其中皮下脂肪和深层脂肪组织被分隔成各自独立的脂肪室,并通过SMAS特殊的黏合性形成整体,对支撑面部形态的产生有重要作用[5-7]。面部不同区域可能存在上述层数的缺失、交叠,具有各自的特点,不同隔间之间血管吻合方向也存在差异[8]。面颊区浅层脂肪包括内侧面、中间面和外侧颞顶部脂肪室,以及鼻唇脂肪室[9],眶周脂肪分为眶上、眶下和眶外侧脂肪室三部分,眶外侧脂肪室位于眶外侧缘[5],其下界与颧大肌相附着[10],颧骨韧带在生物力学上最硬[7],浅层脂肪移位较难,但体积容易发生流失。颞部仅于颞下1/3处存在深层脂肪垫[11],颞外侧浅层脂肪与颊浅层脂肪连接形成颞颊外侧脂肪室,与面颊脂肪室通过颊外侧隔膜分开[10],软组织厚度由上至下逐步增厚,颞部韧带具有较好的稳定性[8]。面颊区深层脂肪则被分为中央和外侧两部分的眼轮匝肌下脂肪、颊脂肪垫和内侧深部面颊区脂肪室,上外界为眼轮匝肌[12]。颊区属于“无骨支持区域”[13],具有较大弹性和移动度,容易发生萎缩与重新定位,脂肪垫的重新定位往往发生在眶周、面中和下颌区域[11]。

1.2 软组织增龄性变化 面部呈现凹陷、褶皱、皱纹等改变,一般于30岁左右开始发生[11,14]。当受到韧带老化、脂肪萎缩形变、重力等影响,肌肉变薄,弹力减弱,韧带筋膜等将无法再牢牢地将脂肪室固定,脂肪的位置和形态会重新排布:间隔内的脂肪垫变为下1/3更厚,并在有间隔的地方和其他软组织加重凹陷形成凹槽,如鼻唇褶皱、泪槽畸形、唇下颌褶皱等[6,11]。周传丽等[15]发现22～25岁成年女性2年内在口唇区域最容易发生软组织变薄,但最大变化量不超过0.5 mm;高洁[16]研究发现年轻成年女性2年内面部软组织整体变化量为-0.02 mm。WYSONG等[17]发现30～60岁之间女性颞部软组织对增龄性变化最敏感,不同区域软组织厚度减少量分别为颞区3.9 mm,眶下区1.6 mm,外侧脸颊3.3 mm,内侧脸颊2.4 mm,变化主要集中发生在33～55岁之间。综上所述,在面部软组织增龄性变化中,颞部及口周软组织对增龄性变化最敏感,颞颊部软组织发生凹陷,颊部软组活动性最大,具有较高弹性,变化更为复杂多变,颧部几乎无明显变化的原因可能是由故颧部软组织在增龄性变化中表现不明显。

2 颧、颊、颞部软组织与正畸治疗

过往研究多基于二维影像技术,对正畸治疗患者的侧貌软组织变化情况进行探索,颧、颞、颊区软组织的研究相对较少。得益于光学三维测量技术以及计算机电子技术的应用发展,现通过3D拍摄便可采集更准确的面部软组织三维数据。

2.1 颧、颊、颞部软组织在正畸中的表现 面部软组织在正畸治疗中更倾向于发生负向变化[4,13],整体变化值大于正常未行正畸治疗的成年女性[16],其中颞部、颊部、颧弓下区是好发部位,这种改变在正畸治疗3个月内即出现[18-19],前6个月表现最为明显[20]。袁玲君等[21]使用激光扫描发现成年女性正畸治疗后颧弓下区与下颌角区域软组织突度变化最为显著,平均减少1.5 mm,正畸后面部整体变化量为-2.00 mm。候思宇[20]通过Morpheus 3D结构光扫描发现颞区、颧弓下区和下颌角区软组织更为凹陷,但在唇部区域和颧弓区域的软组织更加突出,在治疗6个月时面部软组织平均变化幅度为1.34 mm。李兴驰[19]通过三维摄影技术研究表明,颞部、颊部软组织负向变化明显,颊部变化量最大,拔牙组减少2.00 mm,不拔牙组减少2.08 mm。秦再秀[18]、高洁[16]等用三维摄影技术研究发现固定矫治拔牙病例矫治结束后面部软组织整体平均变化量为-2.56 mm,比非拔牙病例矫治结束后面部软组织整体平均减少了2.59 mm。WYSONG 等[17]发现正畸矫治中颞区软组织厚度最敏感,在矫治早期最易发生空鼓和老化。

2.2 拔牙矫治与面部软组织变化的争议 以往认为面部软组织凹陷的发生与拔牙有关,也有在拔牙后在对应下颌软组织处出现凹陷的报道[22]。但上述文献回顾可知不同光学三维测量技术测量结果存在差异,但变化趋势、变化部位基本一致,且不同矫治方法(拔牙矫治、不拔牙矫治)之间变化差值并不明显。SADRY等[23]认为拔牙矫治对软组织面部轮廓没有任何负面影响;候思宇[20]发现在正畸治疗的前6个月,面部形态的变异程度仍然保持相对稳定,认为正畸治疗所导致的面部软组织变化不会改变患者的面部属性;禹洁等[24]、秦再秀[18]、高洁[16]等也认为无论拔牙与否面部软组织均为负向变化,差值也无统计学差异。靳远等[25]通过二维照片对比拔牙矫治和非拔牙矫治后面部丰满度情况,发现两者丰满度相似;JANSON等[26]对安氏Ⅱ类Ⅰ分类的正畸患者进行了长达8年的回访,研究头影测量结果发现外貌变化情况与是否拔牙矫治无关。但RATHOD等[27]在长达25～30年的回顾性研究中发现,虽然拔牙矫治不会对软组织面部轮廓的美学产生不利影响,但拔牙矫治结束后唇部和下颌软组织在头颅侧位片上向前发生变化,与未行正畸治疗人群的唇部和下颌软组织向前向下的变化方向不同。DAI等[28]对治疗前和治疗后三维面部扫描后发现拔牙组颊侧软组织深度降低约 1.45 mm,但未拔牙组无明显变化。也有研究发现拔牙矫治与不拔牙矫治在口周软组织负向变化程度[29]、鼻唇沟体积变化程度[30]、颊廊面积大小[31]方面存在统计学差异,差异的来源与矫治中牙弓宽度的变化有关。因此正畸治疗对面部颊、颞区软组织发生负向变化有一定影响,但拔牙矫治与非拔牙矫治并不是直接导致面颊凹陷的主要原因。宽短面型、后面高增加、消瘦和第一磨牙间宽度减小则是正畸治疗中软组织发生负向变化的风险因素[4]。

2.3 正畸治疗与软组织改建 正畸中疼痛、进软食与咀嚼肌肉暂时废用性萎缩有关。马军利等[32]在大鼠实验研究中发现软食喂养可以减小大鼠浅层咬肌肌肉体积缩小;TAILUN[33]通过雪貂软食喂养实验发现,长期进食软食可造成雪貂颅骨尺寸变小。研究[34]表明,肌肉废用后,肌肉蛋白合成减少和肌肉蛋白分解增加彼此作用对肌肉含量造成影响,在长期肌肉废用(>10 d)期间,肌肉萎缩一般归因于基础和餐后肌肉蛋白合成率的下降,肌肉蛋白分解率的变化贡献很小;但是在肌肉废用的初期(1～5 d),肌肉蛋白质分解的指标(泛素蛋白酶mRNA和蛋白表达[35-36]、3-甲基组氨酸浓度[37])短暂增加,促进了肌肉的快速流失,且流失的肌肉不进行阻力型训练,就难以恢复。因此正畸治疗早期出现的软组织凹陷可能与肌肉蛋白分解增加、基础肌肉蛋白质合成减少有关。但是正畸治疗中虽然咀嚼方式发生了改变、肌肉使用频率降低,却并不是完全废用,且疼痛阈值在患者间并不一致,不同错颌分类患者均可在颊、颞软组织发生凹陷。李兴驰[19]研究发现正畸后发生较明显的软组织凹陷区域与咀嚼肌在面部分布情况并不完全一致;许欣[37]提出腮腺的变化也会影响耳屏前的软组织形态,并加重面颊部的凹陷。所以面部软组织的凹陷改变并不完全由肌肉萎缩造成,更有可能是肌肉、脂肪室、SMAS等联合作用[4,16,20-21]。

3 结 语

面部软组织是复杂的,包含许多弹性结构,这些结构不仅受底层硬组织的影响,还受许多因素的影响,如肌肉的张力,组织厚度,以及包括个体姿势和面部表情在内的个体生物学差异[38]。这对软组织的研究造成阻力,但研究软组织的变化可为正畸临床诊疗工作、方案的制定提供参考,也可为面部整形提供新的思路,故而对软组织变化的研究是必要的。通过研究颧、颊、颞部软组织的构成特点,以及正畸治疗中软组织的表现,说明正畸治疗中颧部软组织并没有发生明显增长,是因为颞、颊部软组织的凹陷而在视觉上显得颧部软组织“突出”,拔牙矫治并不是软组织负向变化的风险因素。且软组织负向变化在矫治早期就已出现,肌肉废用初期肌肉蛋白分解加速,可提醒医生在矫治初期软组织形态改建来源于肌肉体积流失,可以让患者进行肌功能训练[39],以及补充亮氨酸等促进肌肉蛋白合成[35]进行改善,对于严重的软组织凹陷则需配合整形外科行颊脂肪垫移植充填[40]、脂肪注射技术[41]、脂肪垫复位等方法进行改善。不过目前对面部软组织在正畸治疗中的变化原因并不完全明确,且不同类型错颌畸形在颧、颊、颞部软组织三维方向变化情况是否一致,颧、颊、颞部软组织之间的变化方式是否存在差异相关研究也较少,具体的面部软组织或是脂肪在正畸治疗中的三维变化方向研究较少,可能还需增加肌电图、同位素法、MRI等方法去追踪正畸治疗中软组织的再定位的方向、计算体积的变化情况,是否与增龄性变化方向一致,这或许会成为研究正畸治疗中软组织具体方向变化、具体组织间相关性的有效切入点。