何君梅,李思宇,唐志红

(四川大学华西医院重症医学科,四川 成都 610041)

谵妄在《国际疾病和相关健康问题分类》第11版中被定义为一种以意识、注意力、知觉、思维记忆、精神运动行为、情绪和睡眠-觉醒周期同时存在紊乱为特点的,在病因上无特定器官归属的大脑急性障碍综合征[1-2],临床将发生于重症监护室(ICU)的谵妄统称为ICU谵妄[3]。一项纳入来自13个国家、99个ICU的1260例患者的队列研究表明,有314例患者发生谵妄,发生率为25%[4]。HO等[5]对包含3533例老年术后患者的19项研究进行系统分析,报道谵妄的发生率为24%,其中混合(非心脏)手术、骨科手术和肿瘤手术术后谵妄发病的估计值分别为23%、27%和19%。孙智颖等[6]在一项纳入301例ICU患者的回顾性分析中指出,谵妄发生率为33.89%,手术术后(OR=6.250,95%CI:1.459～26.772)是ICU患者发生谵妄的独立危险因素。叶丽等[7]对583例胃肠外科肿瘤患者进行统计,发现有16.30%的患者术后发生谵妄,而转入ICU是其中重要影响因素。临床实践指南[8]亦表明,相比普通病房,ICU患者谵妄的发生率明显更高。ICU谵妄的诱发因素较多,目前已知的包括但不限于呼吸衰竭、休克、代谢紊乱、长期机械通气、卧床、镇静剂的使用,以及不利于视力、听力、睡眠的病房环境等,除此之外,吸烟、高血压、糖尿病、心脏病、败血症等也被认为是ICU谵妄发生的易感因素[9]。谵妄与ICU患者不良预后密切相关。研究表明,谵妄患者住院时间较非谵妄患者明显延长(17.7±2.6)d 与 (13.4±2.3)d,出院6个月内病死率较非谵妄患者明显升高(11.1%与1.9%)[10]。张海涛等[11]报道认为,谵妄患者较无谵妄者术后并发症发生率显著升高(30.4%与17.3%),病死率升高(6.5%与1.8%),术后住院时间延长(中位数14 d与9 d)。国外学者[12]在单中心回顾性研究中对2012-2020年间因外周动脉疾病接受腹股沟下搭桥术的420例病例进行分析,其术后谵妄发生率为24%,与非谵妄患者相比,谵妄患者平均住院时间更长(17 d与9 d),术后3 d心肌梗死(11.4%与4.1%)发生率、90 d病死率(7.6%与2.9%)更高,2年生存率(75%与89%)更低。但截至目前为止,临床对于ICU谵妄的警觉性仍有所欠缺,导致ICU谵妄高比例漏诊情况时有发生。持续监测和早期筛查,对提高ICU谵妄的临床诊断符合率,及早治疗、改善患者预后有重要意义。为提高ICU从业者的临床警觉性,现就外科ICU患者谵妄的发病机制、分型、评估和治疗现状进行综述。

1 外科ICU谵妄的发病机制

有关外科ICU患者谵妄的发病机制尚未完全明确,目前认可度较高的假说主要包括以下几类:①神经递质学说:外科术后患者乙酰胆碱转移酶活性下降,乙酰胆碱水平随之降低,多巴胺水平增加,导致大脑神经递质系统的障碍,从而表现为相应的幻想、妄想等症状[13]。邢志群等[14]的研究亦证实,乙酰胆碱酶活性降低是老年患者发生术后谵妄的独立危险因素。②神经炎症机制:手术创伤可引起患者强烈的机体应激、免疫反应,使C反应蛋白(CRP)、白介素6(IL-6)、白介素8(IL-8)等炎症细胞因子的释放增加,这些炎症介质通过被动扩散,一方面可破坏血脑屏障,导致脑组织中白细胞的招募和浸润[15],另一方面可穿过血脑屏障的最薄弱处,进入中枢神经系统,改变神经递质的表达,诱使脑神经递质细胞、脑细胞产生相应的炎症因子,引起神经炎性反应,提高了谵妄发生的概率[16]。③应激机制:外科ICU患者受组织损伤、出血、疼痛和麻醉药物等影响,普遍处于一种较强的应激状态,其体内肾上腺皮质水平提升,很容易通过血脑屏障,损害神经细胞并产生相应的注意、认知损伤[17]。孟文勤[18]的研究结果显示,对ICU患者采用小剂量右美托咪定镇静,可有效降低患者术后12～24 h的血清皮质醇浓度,降低机体应激反应,从而减少谵妄发生率,这也正是对应激机制最有支持性的依据之一。④脑血供应、代谢紊乱学说:术中、术后低血压可使脑缺血、缺氧,引起脑供血、代谢紊乱,继发氧化应激、炎性反应,损伤中枢神经元细胞,导致线粒体结构和功能障碍,从而引起相应的脑功能障碍[19]。⑤麻醉药理学机制:围术期麻醉药物的使用可通过神经递质、离子通道、脑代谢以及脑血流等多个环节产生降低胆碱能活性、抑制谷氨酸传递等作用,诱导神经退行性变和行为缺陷,从而引发神经功能障碍。目前研究已证实,外科术中所用的麻醉药物均可诱发谵妄[20]。LI等[21]通过一项随机试验,对比接受硬膜外联合全身麻醉与全身麻醉的老年非心脏手术患者的临床资料,发现硬膜外联合全身麻醉组谵妄发生率(1.8%)明显少于全身麻醉组(5.0%)。

2 外科ICU谵妄的分型

谵妄各亚型的临床症状表现存在差异,根据精神运动障碍可分为活动减少型(安静型)、活动过多型(活跃性)和混合型[22]。安静型谵妄占全部谵妄的1/2左右,临床相对常见,多见于老年患者,临床表现相对隐匿,以退缩、情感贫乏、淡漠、昏睡、软弱无力、无交流为主要症状表现,在临床实际工作中,此型患者由于反应性降低常被医护人员忽视或误诊为镇静状态、抑郁症[23]。有关研究显示,临床中有32%～67%的老年活动减少型谵妄患者未被识别[24]。活跃型谵妄,临床相对少见,患者主要表现为高警觉、兴奋不安、喊叫、情绪不稳、拔管等,破坏性较大,预后相对较好[25]。同时,此型患者由于对本人或他人存在威胁而更容易获得关注。安静型、活跃型两型表现交替出现即为混合型。

3 外科ICU谵妄的评估工具

谵妄具有波动性的特点,持续监测和早期识别、管理是预防外科ICU谵妄发生的唯一途径[26]。既往临床对于ICU谵妄的诊断多参考美国精神病学协会出版发行的精神疾病诊断统计手册(DSM-V)的相关诊断标准:①意识障碍(对环境认识的清晰度降低)、注意力分散、保持和转移能力降低;②伴记忆力缺失、定向障碍、言语混乱等认知功能改变,或出现知觉障碍,不能用痴呆更好地解释;③障碍在数小时至数日内发展,一天内有波动;④病史、体检或实验室检查发现功能紊乱由全身性内科情况的生理影响所致[27]。该标准作为ICU谵妄的诊断金标准,往往由医护人员对患者进行临床观察以及详细的床旁评估、认知功能判断,这就要求医护人员具备丰富的精神病学相关知识,同时该标准的使用易受患者症状波动、意识缺乏影响,因而临床实用性较差。近几年,随着研究的深入以及ICU谵妄评估工具诊断准确性试验数量的增加,越来越多的谵妄评估和筛查工具应用于外科ICU谵妄的临床诊断中,使提高ICU谵妄筛查的准确率成为可能。目前常用的谵妄评估工具有ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)、ICU谵妄筛查检查表(ICDSC)、意识模糊量表(NEECHAM)、谵妄识别评分(DDS)等,不同工具在操作性、适用对象、性能等方面存在差异,其中CAM-ICU和ICDSC现如今临床应用最广泛。有关专家共识[28]亦推荐将CAM-ICU和ICDSC作为ICU成年患者谵妄筛查的可靠工具。CAM-ICU是2001年,由ELY等[29]提出的适用于所有ICU患者的谵妄评估方法,在国际上被广泛应用。其具体的评估方法主要有以下几点:①特征1:采用镇静量表(RASS)对患者进行意识水平的评估,判断其意识状态是否与基线状态不同或在过去24 h内意识状态有波动,若有则计1分并判定为阳性。②特征2:采用数字法评估患者的注意力,医护人员选择患者活动正常的一侧肢体,告知评估者要读10个数字,当听到数字“8”时捏评估者的手,然后用每3 s一个数字的正常的语调朗读“6-8-5-9-8-3-8-8-4-7”,当读到数字8时,患者做出捏手动作则计1分,患者朗读数字时,每个数字朗读正确计1分,数字法总得分<8分时则判定为阳性。③特征3:采用RASS对患者意识清晰度进行评估,RASS评分不等于0分,则判定为阳性。④特征4:采用提问法评估患者是否存在意识水平改变,向患者提出4个简单的问题,如:海里是否有鱼?1斤是否比2斤重?等,若≥3题回答错误则判定为阳性。特征1+2和特征3或4阳性即为CAM-ICU阳性[30]。

4 外科ICU谵妄的治疗

如前所述,外科ICU谵妄与多种不良预后有关,早诊断、早干预是缩短患者ICU住院时间、改善预后的关键。目前对于外科ICU谵妄的治疗,大致可分为药物干预和非药物干预两大类,前者主要包括抗精神病药物、α2-肾上腺素能受体激动剂、褪黑素等,后者则主要包括睡眠管理、早期活动、认知干预、集束化干预策略等[28]。

4.1 药物干预 氟哌啶醇为多巴胺D2受体拮抗剂,具有较好的抗精神紧张、镇痛、抗休克作用,主要用于精神分裂症、躁狂症、兴奋、幻觉、妄想等疾病的治疗,也常作为术后谵妄的首选药物。研究表明,针对拟行腹部手术的老年患者,从麻醉诱导开始,予以右美托咪定0.4 μg/(kg·h)持续输注,可有效降低患者术后谵妄发生率(11.33%%与38.33%)[31]。ANDERSEN-RANBERG等[32]在一项多中心的对照试验中,随机分配因病情急性恶化入住ICU的成年谵妄患者接受静脉注射氟哌啶醇2.5 mg,3次/d(最高每日总剂量不超过20 mg)或安慰剂治疗,90 d时,氟哌啶醇组的病死率为36.3%,较安慰剂组的43.3%明显降低。但另有研究表明,对于ICU谵妄的高风险人群,预防性使用氟哌啶醇并不会提高患者28 d的生存率[33]。右美托咪定为α2-肾上腺素能受体激动剂,具有镇静、镇痛的作用,我国指南[34]推荐将其应用于ICU患者,可有效减少谵妄的发生,并降低谵妄的持续时间。陈星同等[35]通过一项随机对照研究,观察右美托咪定对全麻肝胆胰开腹手术老年患者术后谵妄的影响,发现与0.9%氯化钠溶液持续泵注相比,拔管后5 min、拔管后30 min,右美托咪定组患者疼痛视觉模拟(VAS)评分、镇静躁动(SAS)评分及苏醒期谵妄的发生率更低(13.64%与56.25%)。陈志龙等[36]对接受髋部骨折手术的老年患者麻醉诱导前予2 mg右美托咪定,用0.9%氯化钠溶液稀释至 50 ml静脉输注,患者术后谵妄的发生率为6.67%,明显低于注射0.9%氯化钠注射液患者的26.67%。蒋忠洋等[37]将包含右美托咪定的联合方案用于ICU患者的镇痛镇静治疗,发现能有效减少谵妄发生率。国外学者在一项纳入7篇随机对照试验(RCT)的系统分析中评价了右美托咪定对ICU谵妄的影响,发现右美托咪定能有效降低ICU谵妄的发生率,临床对于有发生谵妄风险的老年ICU患者,应考虑使用右美托咪定镇静[38]。另有文献显示,褪黑素对降低ICU患者谵妄发生大有裨益[39]。褪黑素是调节睡眠节律的神经内分泌激素,外源性补充褪黑素,对改善术后睡眠障碍,降低谵妄发生有重要意义,但其具体作用机制有待进一步探讨。过去还有研究认为,他汀类药物[40]可降低ICU谵妄的发生风险。另有学者基于乙酰胆碱酯酶活性降低与老年患者非心脏术后谵妄发生的关系[41],提出了应用胆碱酯酶抑制剂可防治ICU谵妄发生的观点,但其临床应用效果尚待进一步研究确认。除西药外,还有一些研究提出了中药内服[10]可降低谵妄发生率、缩短谵妄持续时间的报道。

4.2 非药物干预 睡眠紊乱被认为是引起外科ICU谵妄的重要因素之一,而睡眠紊乱在外科ICU患者中十分常见。相关指南[42]表明,对ICU患者进行合理的睡眠管理,将主要的医疗工作集中在患者清醒的某一时间段,减少监护仪、呼吸机的警报声,医护人员尽量控制说话、操作、走动声音在40～45 dB以下,能有效减少对患者睡眠的影响,对于纠正其睡眠紊乱、减少谵妄发生有益。Meta分析[43]证实,对ICU患者使用耳塞和眼罩,可改善其睡眠质量并减少谵妄的发生。吴华炼等[44]和XU等[45]的RCT还发现,早期离床活动、尽早开展认知运动锻炼可有效降低谵妄的发生及持续时间。除此之外,集束化管理策略、7S管理模式作为近年来针对疾病管理、并发症防范的重要理念,其在外科ICU患者的谵妄防治中也发挥了重要作用。以ABCDEF为代表的集束化管理策略主要内容包括:疼痛评估、每日唤醒测试、自主呼吸实试验、镇静镇痛药物的选择、谵妄的评估与预防、早期活动和家庭关怀等[46]。陈梦霞等[47]在一项前瞻性对照研究中发现,相比常规干预,采用集束化策略在减少机械通气患者谵妄发生率和镇静镇痛剂用量、改善疾病预后方面优势更明显。7S管理模式是一种包含整理、整顿、清洁等7个要素的新型管理模式,有关研究表明,7S管理模式有助于减少急诊重症监护室(EICU)谵妄发生率[48]。另有研究表明,经皮穴位电刺激也能有效降低术后谵妄的发生概率[49]。

5 结 语

外科ICU谵妄的临床患病率高,诱因繁多、发病机制复杂,并且与多种不良预后有关。早期监测、评估,采取有效的防治措施是降低外科ICU谵妄发生率、改善疾病预后的关键所在。对于外科ICU的谵妄评估,目前国内外指南均推荐使用CAM-ICU和ICDSC量表,但受量表本身局限性以及医护人员对外科ICU谵妄相关知识掌握度不够等影响,其应用于临床仍有待进一步改善和优化。同时,尽管目前针对外科ICU谵妄的治疗研究已取得一定进展,但仍缺少足够临床研究对其防治机制和疗效作出系统的阐述。因此,从事ICU领域的临床工作人员应结合临床实际,综合考虑医疗环境、人力资源等情况,选择最优评估工具,同时做好针对外科ICU患者谵妄的防治管理,以便改善患者预后。