崔亚东,刘晓燕,张玉鑫,张文静,黄雪杰,申占国,陈辛生

(北京中医药大学中医学院,北京 100029)

《黄帝内经》(以下简称《内经》)包括《素问》和《灵枢》两部,奠定了中医理论的框架,是中医理论系统化的基石。《伤寒杂病论》是张仲景的一部伟大的医学著作,在流传过程中逸散,经后人整理分为《伤寒论》和《金匮要略》两部分。《伤寒论》中创立的三阴三阳六经辨证体系,临床效果显著,后世医家对其研究不断,相关书籍和论文繁多[1-5]。不可否认的是《伤寒论》的理论来源包括《黄帝内经》,这在张仲景的自序中有明确表述“乃勤求古训,博采众方,撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并平脉辨证,为《伤寒杂病论》”。有研究认为《九卷》即《灵枢》[6],仲景将《素问》和《九卷》放在最前两位,可见其重要地位。《内经》中已有较为系统的以五脏为核心的辨证体系[7],而《伤寒论》和《内经》是一脉相承的[8-9],所以其六经辨证应是在五脏辨证的体系上形成的,因此探索五脏辨证与六经辨证的关系是可行的。五脏辨证体系是目前应用和研究较多的辨证方法[10-12],也是《内经》中重要的思维方法[13-14],因此将六经辨证与五脏辨证进行有效地衔接,这对更好地理解《伤寒论》并提高临床疗效是非常有益的。

1 五脏辨证与六经辨证关系的研究现状

张仲景在《伤寒论》自序中写到“夫天布五行,以运万类,人禀五常,以有五脏,经络府俞,阴阳会通,玄冥幽微,变化难极”。说明仲景认为五脏具有重要的作用,处于核心地位,统领阴阳经络,因此其六经辨证体系和五脏辨证体系应是一脉相承的。

目前关于五脏辨证与六经辨证的关系研究,主要有以下几种观点,一是认为五脏辨证是六经辨证的核心,如武冰等[15]通过研究认为六经辨证没有脱离五脏阴阳的基本理论核心,且五脏阴阳辨证是《伤寒论》六经辨证的纲领。李凯平[16]通过采用了演绎和类比等数理逻辑的方法,整理了《伤寒论》与《金匮要略》中从病机演变的时间性和脏腑间的关系的相关原文,得出了六经辨证的根源仍是以脏腑为基础的结论。二是认为五脏辨证和六经辨证互为补充,在不同的情况下可采取不同的辨证模式。如常鑫[17]认为五脏辨证和六经辨证是相互补充的,能够更好地区别病位、病性、病程等,有助于提高临床疗效。许滔等[18]提出六经合脏腑辨证是六经辨证和脏腑辨证的有力补充,将六经辨证与脏腑辨证同时运用。梁海等[19]提出针对中风病此类起病急、传变迅速的疾病,以六经辨证为纲、脏腑辨证为目的诊疗模式,可以充分发挥中医辨证论治的优势,更好地服务于临床。三是认为无论是五脏辨证还是六经辨证,只要能明确病机都是可行的。如王健[20]认为从何种辨证方法入手,用各种方药施治,只要不偏离“病机之靶心”,都是正确的。

2 五脏辨证与六经辨证中三阴病的关系

五脏辨证和六经辨证都来源于《内经》的理论,因此想要弄清五脏辨证和六经辨证的关系,必须从《内经》中的理论出发,并结合《伤寒论》才能发现五脏辨证和六经辨证的关系,如田合禄[21]运用五运六气理论和“六经病欲解时”解读伤寒论,提出了脾主太阴,肾主少阴,肝主厥阴的观点。

2.1 太阴病的脏腑相关分析

2.1.1 理论分析太阴病的脏腑归属：《素问·天元纪大论》曰：“阴阳之气各有多少,故曰三阴三阳也”,说明三阴三阳是以阴阳为基础,表示阴阳之气的多少,脏腑中哪个脏的阴含量最多为太阴,《灵枢·阴阳系日月》曰：“脾为阴中之至阴”,《素问·六节藏象论》曰：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者,……此至阴之类”,《素问·咳论》曰：“承至阴则脾先受之”,认为脾为至阴。而《素问·水热穴论》曰：“肾者至阴也,至阴者盛水也。……肾者牝脏也,地气上者属于肾,而生水液也,故曰至阴”。则认为肾为至阴。《素问·金匮真言论》曰：“腹为阴,阴中之阴,肾也,腹为阴,阴中之阳,肝也,腹为阴,阴中之至阴,脾也”,《灵枢·九针十二原》曰：“阴中之至阴,脾也……阴中之太阴肾也”,认为脾为至阴,肾为太阴。田合禄认为至者,极也,至阴就是最寒极寒,因此太阴与脾相通应[22]。《素问·六微旨大论》曰：“太阴之上,湿气治之,中见阳明”,《素问·天元纪大论》曰：“太阴之上,湿气主之”,《素问·阴阳应象大论》曰：“中央生湿,湿生土,土生甘,甘生脾,脾生肉,肉生肺。脾主口,其在天为湿,在地为土,在体为肉,在藏为脾”,在人则脾主湿,从天人相应看,太阴应与脾相通应。

《伤寒论》等273条曰：“ 太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”,要清楚《伤寒论》中太阴之为病与太阴病的区别,太阴之为病指外邪为太阴湿土[23],太阴湿邪为病,湿气困脾,脾不运化,因此腹满而吐,食不下,自利益甚。《伤寒论·伤寒例》曰：“尺寸俱沉细者,太阴受病也,当四五日发,以其脉布胃中,络于嗌,故腹满而嗌干”,《素问·热论》曰：“四日太阴受之,太阴脉布胃中络于嗌,故腹满而嗌干”,说明《伤寒论》中有认为太阴与脾通应的地方。 第275条曰：“太阴病欲解时,从亥至丑上”。从一年看,亥子丑为冬月,从一日看,亥子丑属夜半,而《灵枢·顺气一日分为四时》曰：“以一日分为四时,朝则为春,日中为夏,日入为秋,夜半为冬”,所以从一日分四时分析亥子丑也为冬,而冬应与肾相通应,如《素问·脏气法时论》曰：“肾主冬”,《素问·六节藏象论》曰：“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也,其华在发,其充在骨,为阴中之少阴,通于冬气”等。《内经》大多地方都认为肾与冬通应,但《素问·金匮真言论》曰：“冬气者,病在四肢”,而脾主四肢。综上可以看出,无论是《内经》还是《伤寒论》都有太阴与脾相通应或与肾相通应的观点,《伤寒论》中太阴病与少阴病经常用的四逆辈方也是证明,或许也是后世扶阳学派分补土派与补肾派的起源。本文遵大多观点及运气理论,认为太阴主要与脾相通应。

2.1.2 太阴病分型：①太阴虚证：太阴虚证主要包括太阴气虚证(脾气虚证)和太阴虚寒证(脾虚寒证),太阴气虚证的代表方为小建中汤,如《伤寒论》第100条曰：“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之”,脾气虚弱,伤寒直中腹中,所以阳脉涩,阴脉弦,腹中急痛,用小建中汤,于桂枝汤中倍芍药,来祛邪气止腹痛,重用饴糖补虚。若不差,用小柴胡汤,则重用柴胡推陈致新,祛邪气,用人参、炙甘草、大枣补气、培补脾胃。太阴虚寒证的代表方为理中丸,如第386条：“霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之,寒多不用水者,理中丸主之”,霍乱,主要表现为泻泄,属脾虚寒者,用理中丸,用炙甘草、干姜,即甘草干姜汤,用来补阳气,用人参增加补虚之力,用白术健脾,祛寒湿。因此《辅行诀》也称理中丸为小补脾汤。②太阴实证：太阴实证主要包括太阴湿困证(湿邪困脾证)和太阴寒证(寒邪困脾证),太阴湿困证的代表方为苓桂术甘汤,如《伤寒论》第28条曰：“伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,属茯苓桂枝白术甘草汤”,伤寒吐下后,气随津脱,气虚不运,水湿上泛,因此心下逆满,气上冲胸,起则头眩,若再发汗则气虚更甚,导致身体震颤,所以用桂枝和甘草补中益气,用茯苓和白术治上泛之水湿。太阴寒证的代表方为四逆汤[24],第《辅行决》中称其为小泻脾汤,泻其脾寒,如《伤寒论》第277条“自利不渴,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”用附子、干姜泻寒,炙甘草温中。

2.2 少阴病的脏腑相关分析

2.2.1 理论分析少阴病的脏腑归属：《素问·四气调神大论》曰：“逆冬气,则少阴不藏,肾气独沉”,《素问·六节藏象论》曰：“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也……为阴中之少阴,通于冬气”,都认为少阴与肾相通应。《素问·水热穴论》云：“少阴何以主肾?肾何以主水,岐伯对曰：肾者至阴也,至阴者盛水也,肺者太阴也,少阴者冬脉也,故其本在肾,其末在肺,皆积水也”。认为少阴主肾。《素问·六微旨大论》曰：“少阴之上,热气治之,中见太阳”,《素问·天元纪大论》曰：“少阴之上,热气主之”,而在人则心与热相通应,少阴应与心相通应,但《素问·至真要大论》曰：“少阴太阳从本从标,……从标本者有标本之化”,说明少阴可从其本君火,也可从其标少阴,从其本君火则与心通应,从其标少阴则与肾通应。

《伤寒论》第281条曰：“少阴之为病,脉微细,但欲寐”,少阴之为病是指少阴君火为病,为什么少阴君火为病会导致脉微细,但欲寐呢?少阴君火为病,热伤津血,耗气伤津,津液气血均不足,因此脉微细欲寐。《辅行诀》中用大小朱鸟汤来治疗的天行热病就是这种情况,小朱鸟汤在《伤寒论》称黄连阿胶汤。陶弘景曰：“外感天行,经方之治,有二旦,四神大小等汤,昔南阳张机,依此诸方,撰为《伤寒论》一部,治疗明悉,后学奉之”[25]。

《伤寒论·平脉法》曰：“少阴脉不至,肾气微,少精血”,《伤寒论·伤寒例》曰：“尺寸具沉者,少阴受病也,当五六日发,以其脉贯肾,络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴”,这里要注意的是口舌干燥而渴,脉却是尺寸具沉,说明是里寒之证导致的口舌干燥而渴,这也是《素问·脏气法时论》中的“肾苦燥,急食辛以润之”的意义,用辛温的药物祛寒布散津液,这也是少阴病篇为什么用辛温的方剂如半夏散及汤治疗少阴病、咽中痛,因为此少阴病是肾寒不能布散津液,寒痰凝聚造成的。综上可认为少阴主要与肾、心相通应。

2.2.2 少阴病的分型：①少阴寒证：少阴虚证主要包括少阴伤寒证(肾虚外感寒邪)和少阴虚寒(肾阳虚证)。少阴伤寒证,如《伤寒论》第301条曰：“少阴病,始得之,反发热脉沉者,麻黄附子细辛汤主之”,这里的少阴病指少阴虚证,始得之得的应是伤寒,因此才会反发热而脉沉,因此用附子温少阴散寒,细辛、麻黄发汗祛寒。《伤寒论》第302条曰：“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗”,这里是承接第301条,得之二三日,虚弱较甚,因此不宜发汗过重,因此去细辛,加炙甘草补虚守中。少阴虚寒证,如第309条曰：“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”,少阴虚寒,表现为吐利,手足逆冷,因此用吴茱萸温中散寒,止呕利,生姜温中止利,人参和大枣补虚。若寒重,如《伤寒论》第304条曰：“少阴病,得之第一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之”,第305条曰：“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之”,这两条的少阴病寒证较重,因此表现以寒象和疼痛为主,因此用附子温中散寒祛湿,白术和茯苓温中祛湿,芍药止痛,人参补虚损。若少阴下利寒更甚则可用四逆汤、白通汤、通脉四逆汤等,若寒凝水停则可用真武汤,如第316条：“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,其人或咳,或小便不利,或下利,或呕者,真武汤主之”。②少阴热证：少阴热证主要是少阴君火偏盛,肾水不能制火之证,如《伤寒论》第312条曰：“少阴病,咽中伤,生疮,不能语言,声不出者,苦酒汤主之”,这里的少阴病应为少阴君火偏盛,肾水不能制火,因肾经循喉咙,挟舌本,因此咽中伤而生疮,所以用鸡子黄滋阴降火,苦酒消痈肿,半夏利咽喉。第304条曰：“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之”,心火过盛,煎熬肾水,肾水不足不能上制心火,心神不能入营血潜藏,因此心中烦不得卧,用苦寒黄连、黄芩清心除烦,鸡子黄滋阴降火,芍药、阿胶养血使神有所藏。

2.3 厥阴病的脏腑相关分析

2.3.1 理论分析厥阴病的脏腑归属：《素问·金匮真言论》曰：“腹为阴,阴中之阳,肝也”,《灵枢·九针十二原》也说：“阴中之少阳,肝也”,肝为阴中之阳,阴中之阳的含阴量最少,而厥阴也是三阴中含阴量最少者,所以肝应与厥阴相通应。《素问·六微旨大论》曰：“厥阴之上,风气治之,中见少阳”,《素问·阴阳应象大论》曰：“东方生风,风生木,木生酸,酸生肝……,神在天为风,在地为木,在体为筋,在藏为肝”,《素问·五运行大论》曰：“东方生风,风生木,木生酸,酸生肝……神在天为风,在地为木,在体为筋,在气为柔,在藏为肝”,天人相应,则厥阴与肝通应。

《伤寒论》第326条曰：“厥阴之为病,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐,下之,利不止。”厥阴风木为病,风气上逆,则气上撞心,风为阳邪,则心中疼热。《伤寒论·平脉法》曰：“问曰：东方肝脉,其形何似,师曰：肝者,木也,名厥阴”,《伤寒论·伤寒例》曰：“尺寸俱缓者,厥阴受病也,当六七日发,以其脉循阴器,络于肝,故烦满而囊缩”,以上条文也都认为厥阴与肝相通应。《伤寒论》第328条曰：“厥阴病,欲解时,从丑至卯上”,从一天时间划分,丑属阴尽之末,寅卯属阳之初,而《素问·阴阳离合论》曰：“天复地载,万物方生,未出地者,命曰阴处,名阴中之阴,则出地者,命曰阴中之阳。” 所以丑寅卯属于出地者,为阴中之阳,而脏腑中阴中之阳为肝,因此厥阴与肝通应。综上厥阴应与肝相通应。

2.3.2 厥阴病的分型：①厥阴寒证：厥阴寒证主要包括厥阴虚寒证(肝虚寒证)和厥阴实寒证(寒凝肝脉证)。厥阴虚寒证,如《伤寒论》第351条曰：“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”,肝阳不足,虚寒内生,因此手足厥寒,脉细欲绝,用桂枝、甘草温补肝阳,大枣、白芍、当归养血通脉,通草通利血脉,细辛祛寒,若寒重则用加吴茱萸生姜增驱寒之力,即第352条：“若其人内有久寒者,宜当归四逆汤加吴茱萸生姜汤”。厥阴实寒证,如第353条：“大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之”,用四逆汤,附子泻其寒,甘草、干姜温阳散寒。②厥阴热证：厥阴热证主要包括是厥阴湿热证(肝湿热证)和厥阴火旺证(肝火旺证),厥阴湿热证,如第371条：“热利,下重者,白头翁汤主之”,用苦寒的黄连、黄柏、秦皮清肝燥湿,苦温的白头翁燥湿防止寒凉败脾胃。厥阴火旺证,厥阴火旺证条文中虽未明言,但可从其他条文推断出,如333条曰：“伤寒脉迟六七日,而反与黄芩汤彻其热,脉迟为寒,今与黄芩汤复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中,必死”,这是伤寒发热错辨为厥阴热证,因此用黄芩汤彻其热,反伤脾胃阳气,因此腹中冷,不能食。所以黄芩汤应为厥阴热证的代表方,用苦寒的黄芩清肝火,芍药、甘草养肝阴,大枣安中养脾。③厥阴寒热错杂证：厥阴病有很多寒热错杂的证型,多以肝升发不利,气机厥逆,上热下寒为主,如《伤寒论》第338条曰：“伤寒,脉微而厥,至七八日肤冷,其人燥无暂安时者,非蚘厥也,今病者静,而复时烦,须臾复止,得食呕,又烦,其人常自吐蚘,蚘厥者,乌梅丸主之”。本厥阴虚寒,又外感伤寒,因此七八日肤冷,七八日表仍未解,郁而化热扰乱心神,因此人烦躁不安,这不是蚘厥。若是蚘厥,则时烦时止,得时呕,用乌梅丸,乌梅安蚘,桂枝、人参、当归温阳益气养血,细辛、干姜、附子、蜀椒散寒,黄连、黄柏清热除烦。从药物性味分析,乌梅味酸平善补肝体,桂枝、干姜等辛温补肝阳[26],整体性味以酸温为主,体现了肝体阴而用阳的特性,这也和《辅行诀》中的小补肝汤为桂枝、干姜、五味子、大枣,整体性味为酸温相符合。

3 小 结

通过对《内经》和《伤寒论》的分析,发现《伤寒论》的六经辨证体系与《内经》五脏辨证体系是相互通应的,总结出了太阴与脾通应,少阴与肾、心通应,厥阴与肝通的观点,并将太阴病分为太阴虚证和太阴实证,少阴病分为少阴寒证和少阴热证,厥阴病分为厥阴寒证和厥阴热证及厥阴寒热错杂证。三阴病经常相互合病并病,通过分析可发现太阴病和少阴病和厥阴病在治疗方法上有相通之处,如寒证多用四逆辈,吴茱萸汤等。太阴病和厥阴病的虚证也有相通之处,多以桂枝汤为底方进行加减,基本原则为益气养血,这也符合脾胃为气血生化之源,而肝胆促进肠胃消化的特性。通过对《伤寒论》三阴病辨证与五脏辨证的分析,使三阴病与五脏辨证有了较为清晰的联系,为学习《伤寒论》和临床运用提供了方法。