李丽淼,吴 丹,丛慧芳,徐虹云,王丹凝,门佳囡

(1.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第二医院,黑龙江 哈尔滨 150001)

盆腔炎性疾病后遗症(Sequelae of pelvic inflammatory disease,SPID)作为女性临床常见疾病,严重影响女性生殖及心理健康。是以白带异常、下腹部疼痛、腰骶酸痛等为主要临床表现的一种急性盆腔炎性疾病的典型遗留病变,其引起的输卵管性不孕、异位妊娠以及卵巢肿瘤等远期并发症更是给女性及其家庭造成极大困扰[1-2]。国内外对于SPID的发病率尚缺乏明确的统计数据。但其发病率主要受年龄、社会因素、性行为、避孕措施、既往史等因素的影响[3]。近年来由于个体及社会等因素SPID的发病率逐年升高。因其病程长,病情缠绵,复发率高得以引起大家的重视。

SPID病因复杂,整合历代诸家对SPID的病因探索,或是外感寒湿、或是内生湿热、或是先天不足而成虚,或由情志不调而致瘀[4]。当代医者根据患者病变过程及临床表现将病因规整为以下几个因素：寒、热、湿、虚、瘀[5]。病因常常兼夹而成,复杂多变,临床记载多以湿热、气滞为主,用药亦多予寒凉之品,临床常用妇科千金片、妇炎康胶囊等成药亦遵清热除湿之法。但此结果与我处临床用药现状相违背,故应知常达变,由于疾病的地域性,个体体质有异,切不可一味清热更伤阳气,此时若仍采用清热利湿活血之法,难能治标,更何谈治本。导师丛慧芳教授为全国首届优秀中医临床人才、全国首届杰出女中医师、国家重点专科带头人、黑龙江省领军人才梯队带头人、全国第七批名老中医传承导师,专耕寒地妇科多年,对于疾病发生由来及治疗有独特的理解。因此丛师提出温散祛瘀之法。

1 发病之机制

盆腔炎性疾病后遗症的发生与中医的伏邪理论相吻合[6]。于《黄帝内经》中伏邪理论初现,随后逐渐发展,于清代《王氏医存》中医家王燕昌提出的“伏匿诸病,六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之”。由此提出伏邪不单单指外感之邪伏内后发,也包含了内伤因素,扩展了伏邪理论的应用范围[7]。SPID患者在受到外感或内伤的因素作用下,使带脉之下、冲任胞宫气血瘀滞,阻塞不通,不通则痛;或气血不盈,筋络不养,不荣则痛,再次由病邪侵犯或正气损耗或情志内伤之时伏而后发,正所谓：“邪之所凑,其气必虚也”[7],进而导致了本病的缠绵难治的临床特点。经过多时的临床实践及经验的累积,针对此病证导师丛慧芳教授提出“正虚邪恋”乃此发病之关键病机,应用温散祛瘀之法治疗“寒地”SPID效如桴鼓。正气的作用表现在三个方面：一是抗御外邪入侵及驱逐外邪的能力;二是对自身进行调节使机体更好地适应外部环境的变化,维持阴阳平衡;三是感邪之后机体的自我修复能力[8]。正气虚即体弱而易病,加之病邪留恋,虽邪气尚不强盛,未能深入传变,然由于正气亏损较甚,仍不能将病邪驱逐外出。此时疾病进入另一种病理进程,即慢性、长期、反复、迁延的过程。此种情况虽不是正邪的急骤交锋,但低水平的正邪相持使疾病处于相对势均力敌的状态。此时因病致胞宫的结构或功能损坏,导致长期难复的病证。由此可知正虚邪恋是一种需引起我们高度重视的病理状态,处于此时,如因内外稍有不谨打破这种平衡状态,则会导致机体出现诸多不和,如慢性盆腔痛、白带异常等不适症状。此时的病态较初感邪气时更为难辨复杂,病情也进一步加深,治疗自然更为棘手。《景岳全书·脉神章》[9]曰：“人之疾病,无过表里、寒热、虚实,只此六字业已尽之,然六者之中又唯虚实二字为最要。”《素问·调经论》说：“病在血,调之络”[10],血的运行有赖于气的推动,气不足则血滞于经络,因而血病当从络治之,由于正虚是SPID患者疾病发生的内在因素,那么对于此病祛瘀之法切不可过于攻伐,以免耗伤气血,致使气血更亏,瘀滞更甚。酌加温通经脉,助阳益气之品,益其阳气,鼓舞正气,增强机体抵御外邪之力以消除病理结果[11]。

2 选法之用因

2.1 疾病的地域性 查阅文献记载[12],SPID的中医证候以湿热瘀结型最为多见,治疗常用茯苓、泽泻、薏苡仁等清热利湿之品,临床常用妇科千金片、妇炎康胶囊等成药亦遵其法。但本地地处北方,受寒凉气候的影响,天人相应,寒性凛冽,机体也随之进入封藏、闭敛的状态。寒为阴邪,易伤阳气,由于地域特点,机体体质大有不同,感寒日久伤及脏腑,若伤心阳、则推动温化之力减弱;若伤肾阳,则生长温煦之能退化;若伤脾阳,则化生气血之功受损。此时若仍采用清热利湿活血之法,虽可一时奏效,但恐难追其根、求其本、溯其源,致使病情青黄反复。

2.2 病位的特殊性

2.2.1 胞宫之地乃发病之所：胞宫为女性特有解剖部位,其位于带脉之下,小腹正中,前邻膀胱,后邻直肠,下接阴道。《景岳全书》中具体描绘出胞宫的形态：“阴阳交媾,胎孕乃凝,所藏之处,名曰子宫……一达于左,一达于右。”其在解剖上是女性内生殖器的概称,在功能上涵盖了内生殖器的所有功能,作为奇恒之府,其蓄经、行经、孕育、分娩,藏泻分明,各依其时。体现了胞宫生理功能的特殊性[13]。

2.2.2 三阴汇聚为患病之因：从脏腑经络来说,胞络者系于肾,且足少阴肾经与冲脉相并而行,与任脉交于“关元”,与督同为贯脊属肾,故其不仅与胞宫直接相通,还通过冲任督三脉与胞宫相系。另肾为先天之本,藏精化血之源,肾气充盛是胞宫正常生理活动的根本。

肝经入毛中,环阴器,与冲任督三脉分别相交于“三阴交”“曲骨”“百会”,故足厥阴肝经通过冲任督三脉与胞宫相联。又因肝司血海,其对气血的有效调控与疏泄有度是胞宫正常生理活动的保障。

脾经与冲任分别交于“三阴交”“中极”,脾为后天之本,气血生化之源,经孕产乳全赖血养,同时脾司中气,对气血的统摄作用使其所生之气血下注于冲任,脾生血统血之能是胞宫正常生理活动的基础。

由此可知足三阴经均系于胞宫,且脉内气血被其所用,可谓是“至阴之处”,同气相求,易感阴邪,伤于湿者下先受之,伤于寒者阳气潜藏,寒湿之邪,合而致瘀,三阴交作为足三阴经之交会穴,贯通三经气血。从脏腑、经络双面联系,使气血相通,经络调畅,三脏相辅以达胞宫气血调和,经络畅达之功。

本病患者久病伤及脾肾,或因过用寒凉之品,过寒伤脾肾,脾肾阳虚致使阴寒内生,加之地处寒居,外受寒袭,更伤阳气,脾胃为后天之本,气血生化之源,为机体气机升降的枢纽,脾胃燥湿相济方能疏布精微于大小肠,脾胃健运才能御邪外出。若脾阳虚衰则寒自内生,脾失运化湿浊内停。肾为水脏,肾中阴阳的互根互用是人体阴阳平衡之根本。大肠主津、小肠主液全赖于肾气的推动,肾阳的温煦,肾阴的滋助。肾阳虚则气化不利,水湿不化,从而对肠腑的传导之功和吸收之能有所影响。

2.2.3 冲任损伤是病变之机：妇科疾病的发生,冲任督带的损伤乃关键病机,尤指冲任[14]。冲任督三脉一源三岐同起于胞中,冲脉与诸多阳经相通,与三阴经相渗,为十二经脉气血汇聚之所。脏腑经络的血均归于冲脉,是十二正经气血运行的要冲。任,通“妊”,主胞胎,与肝、脾、肾三经于前正中线交汇,取三经气血以为用,受胃气滋养,得肝血灌溉,应肾阴推动方能使任脉气通。《灵枢·五音五味》：“冲脉、任脉皆起于胞中,上循脊里,为经络之海”。督得肝气为用,受命火温养,辅君火相助,与任脉流汇贯通,共同维持人体阴阳脉气的平和。带脉环腰一周,约束上三脉,又借由十二经脉与脏腑相通。冲为血海,任主妊养,督统阳气,带脉提摄。四脉各司其时,方能使胞宫正常的生理功能得以实现。

2.3 治法的创新性 对于SPID的发生,导师认为“虚”和“瘀”是导致本病发生和经久不愈的关键因素,此病病位在胞宫,病机为冲任受损。《素问·举痛论》云：“脉泣则血虚”,瘀滞日久,实必致虚,气血不足,脉道干涩,则瘀滞更甚,进而影响脏腑功能,愈发导致瘀血、湿浊等代谢产物的堆积,一方面脉络瘀血深伏难解,一方面又作为继发病因加重对正气的损伤。机体无力自主,缠绵痛苦势所必然,由此确立以扶正祛瘀为根本治疗思路。本病症结有二：一为素体虚寒,阳气本弱;二为久用寒凉,阳气被伐。以温散祛瘀法治疗此病虽与过去治法有异,但考虑自然因素加之患者自身体质综合分析,只要确定证型,自当云开雾散。

本治法的提出基于《难经》“积者阴气也,聚者阳气也”的理论,创新性提出“温散”的治疗法则,阴邪沉而易伏,侵袭之部位深入沉重,而胞宫本就是“至阴之处”,单一清热除湿之法难以奏效,恐使病邪入里更甚或传变他脏,故笔者导师在此基础上采取温散祛瘀之法,既可通过温补正气以扶补长期患病对正气的损耗,又可增其抗邪之力,所谓“正气存内,邪不可干”。使正气匡扶,邪气可散,余症自瘥。

3 手段之优劣

灌肠法早在《伤寒论》中医圣仲景即有记载[15],从古希腊人的营养性灌肠到如今的药物治疗性灌肠,医家能根据患者的病症情况很好地应用灌肠之法,使灌肠之法始终作为重要的外治法之一而被大家普遍使用[16]。随着科学的创新与进步,随着我们对人体结构及大肠功能的深切研究,经过改良的灌肠法已经被普遍的应用在临床各科疾病治疗之中,其疗效显著、不良反应小、操作愈发简便被医者及患者普遍认可[17]。因直肠与胞宫相邻,治疗时将特定药物温热后注入直肠,渗透在炎性局部,既可以增大局部药物的浓度,也可以减少口服药物对肝肾的首要损害,而从藏象学说来谈,脏与腑各有所合。《黄帝内经·灵枢》中率先表明了肺与大肠相表里的密切关系。肺之肃降即肺气以降为顺,大肠以通为用,二者生理相关,病理相系,互相影响,互作因果。肺气肃降推动大肠发挥传导的作用;而大肠传导通畅,才能使肺气有处可降。反之肺失和降,气机不顺,则大肠传导功能障碍;若肠腑壅滞,腑气不通,则浊气上逆,影响肺的肃降[18]。因此在临床之中我们运用直肠给药的方式,使腑实得通,从而开宣肺气,畅达全身气机,使痰浊瘀阻得以降泻。肺之宣发即肺气升宣和外散,将脾胃运化之阴精津液输布全身以内养脏腑,外荣肌肤。“宣发者升而散之,肃降者沉而敛之”,肺的宣降功能是机体气机运行的关键。“出入废,则神机化灭;升降息,则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏”[19],而气机的调达有度是生命活动的内在要求。现代研究数据也表明,灌肠法具有避免药物对胃肠道黏膜及消化酶的破坏的优点[20],同时在现代技术的发展之下,如今中药直肠滴入疗法也较之前更加匀速有效。

以中药直肠滴入作为手段治疗SPID有烽火燎原之势,王维昌教授经过临床反复试验率先应用此法,王老总结临床患者发病特点,独到地将康妇消炎栓采用直肠给药之式施以治疗,随后被继承发展,已如雨后春笋般被广泛应用,效果得到广大医者及患者的认可。但对其作用机制的探讨仍局限于解剖、脏腑、经络等理论研究,对其内涵探究较少。尤其近来,随着现代医学的发展与中西医结合的进步,人们对“肺与大肠相表里”等中医理论的认识从中医文献研究、临床研究,到现代医学基础及临床研究都有了质的飞跃[21]。从宏观的中医思维来认识肺与大肠的相关性已不足以让我们满足,从现代医学的微观思维和前沿技术入手,深入讨论肺与大肠相表里的生理病理基础以及治疗进展是必然趋势。中药通过影响或调节肠道菌群及其代谢产物的分类及分布从而达到调控机体状态,防治疾病的作用,这一作用正在各个学科及病种间被深入挖掘。中药通过对短链脂肪酸、胺类、胆汁酸、LPS、维生素等的调控[22],对诸多疾病起到的防治作用,为探求疾病的病因病机及对疾病的诊治提供了新的角度和依据,中药的作用成分较为复杂,其作用机制的明确性与靶点的多样性尚未能够被大家充分的认知。目前有研究表明了中药对于肠道菌群结构和数量的调节作用[23],但其确切的机制仍需进一步被探讨和证明。如何将中医药与现代医学相联通,必将是更完善的发展视角。

4 案例举隅

患者黄某,女,32岁,因“下腹疼痛2年,加重1周”为主诉前来就诊。平素下腹常有疼痛,呈针刺样,痛处固定,得温痛缓,1周前因冒雨涉水疼痛加重,痛处不移,疼痛难忍,伴带下量多,色淡白,质清晰如水,手足不温,腰腹寒凉,畏寒肢冷,纳少便溏。舌黯淡,苔薄白滑。脉沉迟。行妇科检查：双侧附件增厚,余正常。先后于多家医院就诊,口服多种抗生素类药物,先期疗效尚可,后期病势缠绵,效果欠佳。西医诊断：盆腔炎性疾病后遗症。中医诊断：妇人腹痛。辨证属寒湿瘀滞型,治以温化寒湿,祛瘀止痛。一诊：患者正值经前,诸症明显,予以中药口服方：柴胡、黄芩、姜半夏、荆芥、香附、紫石英各10 g,党参、白术、山药、山萸肉、白芍、续断、桑寄生各15 g,艾叶5 g,7剂,日1剂,水煎300 ml,早晚分服。中药灌肠方：红Ⅰ号灌肠方,日一次保留灌肠。

二诊：患者经净,经期腹痛腰酸缓解,下腹仍偶有隐痛,上中药口服方：艾叶、荆芥、北沙参、麦冬各15 g,何首乌20 g。7剂,1日1剂,水煎300 ml,早晚分服。中药灌肠方及用法同前。

三诊：患者腰腹转温,疼痛偶有隐隐,带下量色质常。上中药口服方及灌肠方续用。嘱患者调情志,慎起居,不适随诊。

按：对于育龄期以腹痛为主诉的患者,我们在排除异位妊娠等其他疾病可能的同时,要根据患者症状及体征及时明确诊断。该患者主诉清晰,病史明确。面色青白,情绪低落,嗜食寒凉,腹冷肢凉,本为阳虚之体,久居寒地,复感寒邪,加之起居饮食不慎,以致寒湿凝滞之象,疾病初期用以一派寒凉之物,虽病情暂时得以遏制,实则雪上加霜,寒上加寒。病程日久,虚寒内生,稍加外因则牵连至虚之处的胞宫,导致疾病缠绵,经久不愈。结合舌脉可辨证为寒湿瘀滞之证,丛慧芳教授注重脏腑关系,依据患者临床症状酌改口服方药,擅以温肾、补脾、疏肝治之。其临床经验灌肠方“红Ⅰ号”由(鸡血藤、艾叶、牡丹皮、桂枝、茯苓、赤芍、昆布、夏枯草、炮姜、小茴香十味)中草药组成。方中鸡血藤为血分圣药,艾叶纯阳,两者相使发挥活血通脉,调经止痛之能;苓桂合用共行温阳行水之功;丹皮、赤芍加倍祛瘀散血之效。佐以昆布、夏枯草软坚散结、破血消癥;炮姜、小茴香温经散寒,理气止痛。全方补泻有度,温散相宜,使温散祛瘀,活血止痛之效妙到巅毫。结合患者所处月经不同时期,补泻相宜,温而不燥,散而不寒,患者诸症皆安。

5 结 语

正虚邪恋是本病的病机关键,瘀血湿浊为患,正邪相抵,消长有时为久病不愈之机。基于此,针对疾病的地域性提出温散祛瘀之法,此治法并非从古传今,乃经典理论的咀嚼和临证经验的应用,融合了经典理论和临床应用的相通与矛盾之处,既除瘀浊,又复正气,使邪可除而正不伤。中药直肠给药为重要的中医外治法之一,基于“肺朝百脉”“肺与大肠相表里”的经典理论,将药物应用在病变局部,直达病所。通过渗透到周围组织,药物吸收快、降低肝的首过效应、减少胃肠道反应、安全性高。而对于盆腔炎性疾病后遗症,药物经直肠注入,前邻胞宫,经直肠吸收药物后在局部扩散,无需经过血循环而直到病灶,提升局部药物浓度。同时肺与大肠相表里,两者通过经络在生理上相互联通,病理上互相制约。肺的生理功能正常,才能宣发肃降,通调水道,使大肠濡润,燥化有节。大肠的生理功能正常,水液代谢通畅,才能使腑气得通,上输于心肺的水液进一步促进肺的宣发肃降[24]。正所谓至虚之处便是容邪之所,这也是盆腔炎性疾病后遗症缠绵难愈、反复发作的原因[25],也是治疗之重点。