张 岩,胡荣魁,谈 勇

(1.南京中医药大学附属医院 江苏省中医院妇科,江苏 南京 210029;2.江苏省中医院生殖医学科,江苏 南京 210029)

血肉有情之品指具有滋补强壮、填精益血功能,可改善人体虚劳状态,增强机体功能,治疗多种虚证的动物类补益药[1],如清代叶天士《临证指南医案·虚劳》说：“夫精血皆有形,以草木无情之物为补益,声气必不相应。血肉有情,栽培身内之精血,多用自有益[2]。”鹿科动物药为其重要组成部分,具有补血、益精、壮阳的功效,治疗妇科诸疾有着悠久的历史[3]。夏桂成教授(以下简称“夏师”)为国医大师、著名中医妇科学专家,立方遣药饱含深思,疗效卓著。笔者长期侍诊,获益良多,现结合验案将其应用人工培育鹿科动物药治疗妇科诸疾的经验归纳如下,以飨读者。

1 应用鹿茸、鹿角治疗多囊卵巢综合征致不孕症

多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)属于常见的女性内分泌代谢性疾病,影响着 6%～21%的育龄期女性[4],主要症状为高雄激素血症、稀发排卵或无排卵、卵巢呈多囊态变化、胰岛素抵抗及肥胖,不仅给患者的正常生活带来困扰,还增加了子宫内膜癌、2型糖尿病和心脑血管疾病等发生的风险[5]。目前普遍认为本病是一种多因素导致的疾病,病因病机尚未阐明,常涉及遗传学、炎症因子、肠道菌群、生殖内分泌激素、微小RNA、信号转导通路和胰岛素抵抗等[6]。中医妇科学上无多囊卵巢综合征之病名,结合其临床表现多与“月经后期”“闭经”“不孕症”等相似[7]。国内外中医学者多认为本病病因病机的认识主要集中在“虚”“痰”“瘀”3 个方面,在脏腑方面主要涉及肾、肝、脾三脏,临床上常以肾虚为本,涉及气郁、痰湿、血瘀等多种病理因素[8-11]。夏师认为,本病主要病机是肾阴、癸水不足,精卵不能发育成熟,故经间期锦丝状带下量少;阴虚及阳,阳亦不足,阴阳消长转化运动缓慢甚至停滞,故月经后期、闭经;阳虚则痰浊凝聚,壅塞胞宫、胞脉、胞络,阻滞气血,故卵巢呈多囊样变,不能摄精成孕[12]。夏师应用调周法治疗,并配合燥湿化痰药：行经期活血调经,促使月经正常来潮;经后期滋阴养血补肾,促进精卵发育;经间期补肾调气血,促进精卵排出;经前期补肾助阳,健全黄体功能,因女子阴柔之体,以血为本,应时时勿忘顾护阴血,需注意助阳而不伤阴。又因PCOS患者阴阳俱虚,而燥湿助阳易耗阴伤津,故选择助阳药以“助阳滋阴、一箭双雕”者为佳。鹿茸为人工培育雄性梅花鹿或马鹿未骨化幼角,其性味甘咸、温,无毒,入肝肾经,有补督脉、助肾阳、生精髓、固带脉、补益冲任虚损的功效,主治精衰血少、腰酸肢冷、小便清长、骨软行迟、崩中漏下、带下赤白、安胎下气,性温而柔润,作用较缓,是“精不足者补之以味”的良好药品。现代医学研究认为,鹿茸中含有睾酮、雌二醇、雌酮、雌三醇和孕酮等18种性激素,与生长及壮肾阳密切相关[13]。本药既补肾阳,又益精血,故凡基础体温(Basal body temperature,BBT)高温相上升缓慢、欠稳定或偏低,经间排卵期锦丝状带下偏少或持续时间偏短,且行经期伴有腰酸、小腹冷痛、血块偏多或有腐肉状血块者[14],夏师均以鹿茸为助阳要药,不孕症尤为适用。鹿角为人工培育雄性梅花鹿或马鹿已骨化的角或锯茸后翌年春季脱落的角基[15],性温,味咸,归肾、肝经,具有温肾阳、强筋骨、行血消肿的功效,用于肾阳不足、阳痿遗精、腰脊冷痛、乳痈初起、瘀血肿痛[16]。夏师常于经间、经前期使用鹿角,有以下含义：其一,温补肾阳,提高BBT：凡出现程度不同的锦丝状带下,或B超探查卵泡趋向成熟,但BBT高温相上升不快,或上升不高,或不易上升者,夏师均使用鹿角;其二,温阳促动,促使经间期重阴必阳转化顺利：根据夏师“调周法”的观点,女性月经周期存在2个“消长期”(经后期、经前期)和2个“转化期”(经间期、行经期),一方面,经间期阴长至重,重则必须转化,不转化则不能达到纠正阴阳不平衡, 通过转化,排出卵子,重阴下泄,让位阳长,为经前期阳长奠定基础,月经周期方能顺利演变;另一方面,经间期重阴转阳是剧烈的氤氲血气运动。以上经间期的生理特点要求此时用药需同时满足“补阳”和“促动”两大要求,而鹿角既能补阳,又可促动,且温润不伤阴;其三,行血消肿,缓解乳房胀痛：经间期剧烈的氤氲血气运动临床常致乳房胀痛,鹿角有行血消肿之功,可缓解乳胀痛,现代药理学研究也证实鹿角可抗乳腺增生。需要注意的是,阴虚火旺者应慎用鹿茸、鹿角,以免助火劫阴之弊,如必须使用,需配合清降疏泄之品。此外,心为君主之官,患者求子不遂,日久心火内焦,心火旺则肾水亏;肾为先天,脾为后天,脾失健运则水谷精微下泄,脾弱则肾虚。心静则阴长,脾旺则肾实,故需重视调理心脾。

2 应用鹿血治疗子宫内膜异位症

子宫内膜异位症 (Endometriosis,EMs)是指子宫内膜腺体和间质在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润,反复出血,继而引发疼痛、结节或包块,甚至导致不孕[17],影响了全球高达10%的育龄妇女[18]。EMs的发生与性激素、免疫、炎症、遗传等因素有关,但其发病机制尚不明确[19]。异位内膜组织周期性出血,形成离经之血,离经之血瘀积于冲任、胞宫而发病。中医妇科学上无子宫内膜异位症之病名,结合其临床表现在中医可归属于“癥瘕”“不孕”范畴[20]。瘀滞日久,则成癥瘕;瘀血阻滞,不通则痛,引发疼痛;胞脉阻滞,两精不能相合而致不孕,故中医学界普遍认同“血瘀” 是内异症最根本的病理基础[21]。夏师认为,本病或因摄生不慎,饮冷贪凉,或因感受寒邪,或因素体肾虚阳弱,经间期重阴转阳过程欠利,经前期阳长难以充实,阳气受损,血脉凝滞,水湿不化,致瘀血、湿浊积聚下焦,久而结为癥瘕,根本原因在于阳长不利[14]。夏师治疗重在经间、经前期,取“离照当空,阴霾自去”之意,补肾助阳,阳气健旺,气血畅达,则瘀浊易于消散。癥瘕虽为顽疾,非消癥化浊不能散,但女性阴柔之体,而燥烈易伤阴。鹿血为人工培育雄性梅花鹿或马鹿血液的干燥品,在历代医书中就有关于鹿血功能和主治的详细记载,最早见于唐代孙思邈《千金翼方·食治》 《医林纂要》,《日用本草》中也记载鹿血性热,性温,味甘咸,入肝肾经,具有养血益精、行血祛瘀、消肿疗伤、补血养颜、益肾壮阳、止血、镇静止痛的作用[22-23]。动物实验研究结果表明,鹿血晶可升高孕酮、睾酮水平,降低雌二醇水平,通过调节性激素分泌水平,改善肾阳虚小鼠的肾阳虚证候[24]。夏师认为,本药可血中补阳,兼补阴血,又能行血祛瘀,攻中寓补,补大于攻,为治疗子宫内膜异位症之助阳要药。

3 验案举隅

强某,女,28岁,2021年6月25日初诊。患者13岁月经初潮后即出现月经后期,7 d/1～3个月,量中,色红,少许血块,经周第1天痛经明显。生育史0-0-0-0,近1年未避孕未孕,当地医院查妇科彩超示双侧卵巢多囊样改变。末次月经：2021年6月14日(撤地屈孕酮),刻下经周第12天,形胖,怕冷,盗汗,双目干痒,口舌生疮,腰酸腰痛,大便溏薄,失眠,焦虑,平素经间期锦丝状带下量少、BBT低温相,臀部触之冷,舌红,苔薄白,脉细弦。经周第3天查性激素：AMH：13.88 mIU/ml,E2：43 ng/L,FSH：4.65 mIU/ml,LH：7.35 mIU/ml,PRL：9.7 ng/ml。中医诊断：不孕,月经后期;西医诊断：原发性不孕症,多囊卵巢综合征。治法：从经后期论治,清心安神,健脾滋阴,方用清心温脾汤加减：炒枣仁30 g,党参15 g,生、炒白术各12 g,钩藤(后下)、生龙齿(先煎)、合欢皮、茯苓、茯神、炒白芍、炒山药、六一散(包煎)各10 g,山萸肉9 g,木香、陈皮、灵芝粉(吞服)各6 g,莲子心5 g,黄连、炮姜、琥珀粉(吞服)各3 g,14剂。

2021年7月23日二诊：服药后痤疮、便溏改善。刻下经周第40天,BBT高温相持续13 d,偏低,口舌生疮,大便黏腻不爽,乳胀轻微,舌红,苔白微腻,脉细弦带滑。从行经期论治,疏肝理气,清心安神,化瘀止痛,方用越鞠丸合痛经汤加减：益母草、生山楂各15 g,延胡索12 g,制苍术、炒白术、制香附、丹参、赤芍、合欢皮、炒川断、茯苓、茯神、炒五灵脂(包煎)、炒蒲黄(包煎)、泽兰、川牛膝各10 g,广木香9 g,全蝎6 g,肉桂(后下)5 g,5剂。上方服尽后转入经后期论治,2021年6月25日方去炮姜,10剂。

2021年8月23日三诊：2021年7月28日月经来潮,现经周第27天,口舌生疮,神疲乏力,焦虑,下腹隐痛,带下量中,见少许锦丝状带下,便溏消失,仍黏腻不爽,失眠多梦,舌红,苔根白腻,脉细弦,BBT低温相。从经后中末期论治,滋阴补阳并举,佐以清心安神,方用补天种玉汤加减：炒赤芍、炒白芍、炒川断、生白术、炒白术、制苍术、炒山药、茯苓、茯神各12 g,丹参、巴戟天、六一散(包煎)、钩藤(后下)各10 g,鹿茸片(另煎)、木香、陈皮、灵芝粉(吞服)各6 g,莲子心5 g,琥珀粉(吞服)3 g,14剂。

2021年9月2日四诊：经周第34天,BBT高温相持续2 d,上升较缓,夜寐易醒,大便黏腻不爽,近10 d乳房胀痛,舌淡红,苔中根部白腻,脉细弦带滑。从经前期论治,健脾温肾,佐以清心安神、疏肝理气,方用毓麟珠、钩藤汤合越鞠丸加减：炒枣仁25 g,党参15 g,生白术、炒白术、巴戟天各12 g,制苍术、制香附、丹参、炒白芍、炒山药、炒川断、合欢皮、钩藤(后下)各10 g,山萸肉9 g,木香、灵芝粉(吞服)、鹿茸片(另煎)各6 g,莲子心5 g,砂仁(后下)、琥珀粉(吞服)各3 g,14剂。

上述治疗共12诊。2022年1月6日因停经50余天于我院查血P：21.31 ng/ml,hCG：93409 mIU/ml,妇科彩超示宫内见一大小约1.89 cm×1.06 cm孕囊,见胎心搏动,予养血补肾、清心和胃法保胎。

4 小 结

女性生殖功能的正常发挥有赖肾精的充实。女子经孕产乳皆以血为用,精血同源,精血互化,故精血对于维持女性生理至关重要。月经过多、崩漏、产育较多等可致精血亏虚,月经失调、痛经、不孕症等妇科诸疾与胞宫虚寒密切相关。笔者将夏师鹿科动物药治疗妇科诸疾经验归纳如下：一是“女子以血为本”“精血同源”“肾主生殖”“肾藏精”等理论,要求助阳药的选择,既能助阳,又益精血,鹿科动物药可满足上述要求;二是经后期补阴,经前期补阳,故鹿科动物药常在经后末期、经间期及经前期使用,而行经期、经后初期及中期一般不用;三是根据病性特点及药性所长选药,如鹿茸助肾阳、益精血效果最佳,夏师用于治疗阳虚且精血不充者,现代研究发现,诸多鹿科动物药中,鹿茸中孕酮和睾酮含量均为最高[25],氨基酸总质量分数及必需氨基酸质量分数亦均为最高,故鹿茸营养价值最好[26],但价格较昂贵,经济条件较差者可予鹿角替代;鹿血助肾阳、益精血较鹿茸稍弱,但行血祛瘀之力更强,夏师用于治疗癥瘕诸疾(如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉等)。