曹志娟,宋珍珍

(1.宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院肝胆脾胃病科,宁夏 银川 750021;2.宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院药剂科,宁夏 银川 750021)

淤胆型肝炎(也称肝内胆汁淤胆型肝炎)是指[1]原发于肝内的胆汁分泌障碍,因多种原因引起肝内毛细胆管上转运泵的表达和(或)功能障碍,多发生于急性肝炎发病数周之后。临床表现为巩膜、皮肤黄染,小便黄,皮肤瘙痒或大便陶土样,乏力等。按发生胆汁淤积的解剖部位可分为肝内、肝外胆汁淤积。肝外胆汁淤积即肝外阻塞性胆汁淤积,通过影像学可以确诊[2]。肝内胆汁淤积指除外肝内阻塞性胆汁淤积,可见于毛细胆管型病毒性肝炎、原发性胆汁性肝硬化(PBC)、妊娠期复发性黄疸、酒精中毒、缺氧、药物性黄疸、全身感染及全胃肠外营养[3]。目前对于胆汁淤积性肝病的诊断标准及具体指标尚未统一,从2015年发布的《胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识》其中关于胆汁淤积性肝病建议断工作组建议“碱性磷酸酶超过1.5×参考值上限,且γ谷氨酰转肽酶超过3×ULN指参考值上限”诊断胆汁淤积性肝病[4]。临床分为急性淤胆型肝炎和慢性淤胆型肝炎。急性淤胆型肝炎虽较重,但一般预后较好。胆汁淤积持续超过6个月称为慢性胆汁淤积,慢性淤胆型肝炎预后差,较易转为重型肝炎及胆汁淤积性肝硬化,严重影响患者的生存质量。目前淤胆型肝炎的最佳方案是病因治疗,如戒酒、停用相关药物和使用针对性药物,如抗病毒、抗炎保肝、促进胆汁排泄及减轻胆汁瘀滞、免疫调节等[5]。促进胆汁排泌药物如口服熊去氧胆酸制剂及静滴腺苷甲硫氨酸疗程长,疗效不满意。中药有抗病毒、免疫调节、促进胆汁排泄及减轻胆汁瘀滞,多靶点治疗有较好改善患者症状及预后的作用。

1 从病名及病因病机

淤胆型肝炎,根据其临床表现可归属为中医学的黄疸病范畴。淤胆型肝炎临床表现为黄疸,属于“黄疸”“急黄”“温黄”等范畴。《内经》首先记载了黄疸病名和症状特征、病因,在《素问·平人气象论》曰：“溺黄赤……目黄者曰黄疸”。列举黄疸的症状为：小便黄,身目黄,身痛,其中目黄为本病的重要特征。提出黄疸的关键病因为湿热,在《素问·六元正纪大论》曰：“溽暑湿热相搏,……民病黄疸而为肿。”汉代张仲景在内经的基础上将病机、脉症与疾病相结合在《金匮要略·黄疸病脉证并治》篇中进一步指出：“黄家所得,从湿得之”,这条论述强调了黄疸的病因主要是湿邪;同时进一步阐明了湿热蕴郁脾胃,陷于血分,导致瘀血发黄的机理。如该篇同时指出：“脾色必黄,瘀热以行。”另外还有《伤寒论》第236条：“阳明病,发热汗出,此为热越……,此为瘀热在里,身必发黄。”与此交相呼应,旨在强调“瘀热在里,身必发黄”,揭示了阳明湿热邪气不得外解而内蕴,引起瘀热在血分,出现瘀血发黄的病理转变。《金匮要略选读》[6]按语指出：“脾脏是病湿的渊薮,也是发生黄疸的主要病机所在”。可见黄疸与脾湿关系密切。《伤寒论》与《金匮要略》提到“瘀热”者有五处,且四处论“瘀热”皆与发黄有关,可见发黄与邪热伤及血分关系极为密切,尤其中焦湿邪瘀结于血分是黄疸的关键病理机制。我们在临床上发现很多湿热病是很少发生黄疸,这是因为一般湿热病湿热邪气只郁阻气机,而未涉及血分;只有当湿热邪气同时即郁阻气分,又伤及血分时,才能最终形成黄疸。《金匮要略》中治疗黄疸的栀子大黄汤、茵陈蒿汤、硝石矾石散、大黄硝石汤等,均有不同程度的活血消积作用,也证明黄疸与瘀热在血分直接相关。可见中焦湿邪淤结于血分是黄疸的根本病机。

2 相关脏腑及相关联系

《诸病源候论·黄疸诸候》首先提出“急黄候”的名称,其描述急黄候的病因病机为“脾胃有热,谷气郁蒸,因为热毒所加,故卒然发黄”,同时描述典型特征为“其侯,得病但发热心战者,是急黄也”;金代成无己在《伤寒明理论·发黄》明确指出：“湿热相交,民当病瘅,瘅者黄也。……湿也,热也”;元代朱丹溪进一步强调“黄疸不用分五,总是湿热”,把湿热是关键病因提到了相当高度。明代张景岳《景岳全书·杂症谟》黄疸篇明确指出“凡病黄疸而无阳证阳脉者,便是阴黄”。并指出阴黄因为“七情伤脏,或劳倦伤形,中气大伤,脾不化血,脾土之色自见于外”,同时指出阴黄皆阳虚,治则为“救元气、大补脾肾”。该篇还提出了“胆黄证”,因大惊恐突然丧胆而骤然发黄和恐怖忧虑的缓慢发黄。初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关,如“胆伤则胆气败,而胆液泄,故为此证。”。清代叶天士《临证指南医案》[7]提出：“阳黄之作,湿从火化,瘀热在里,胆热液泄,与胃中浊气共并。”叶氏针对阳黄、阴黄分别提出了“阳主明,治在胃”、“阴主晦,治在脾”的治疗原则,奠定了阳黄采用清热利湿法、阴黄采用温中化湿的大法。清代钱松在《辨证奇闻·肝疸》明确了肝疸的病因是“肝气之郁”。清代黄元御在《四圣心源》进一步强调黄疸“其病起于湿土,而成于风木”。根据以上医家所论,说明黄疸病变的脏腑,主要在脾胃、肝胆,归结为“脾胃不病则无湿,肝胆不病则不黄”。

3 相关脏腑与人体阳气的流转关系

在阳气出入升降生化能量转化过程中决定了肝胆脾胃大肠气化相通、相互为用。在《灵枢·根结》描述：“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢……太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢”。 肝经属厥阴,为阖,主涵蓄阴血;脾属太阴为开,主布散运化水谷精微。胆属少阳,位于六经的阴阳交界,可枢转气机的升降出入协调全身的阳气。大肠、胃属阳明,能导滞下达,主水气的吸收及收藏,为精气化源之地。肝、胃大肠两者同为“阖”,都有收纳之意,只是肝收纳阴血供自身及心所用,一部分精汁归胆以气化所用,胃大肠收纳精华供脾传化,所化糟粕大肠传导于外。脾胃为气机升降的枢纽。脾气升清胃气降浊,脾气转输水谷精微给其他四脏包括肝,肝可以疏利气机,靠少阳胆、三焦开泄,筋脉载血营运周身。

此外肝与大肠可以气化相通,互传有无。明代李梃在《医学入门·脏腑相通》首次提出了“肝与大肠相通”理论,明确指出其理论来源于无名氏之《 五脏穿凿论》[8]五脏穿凿(穿凿即“相通”之意)论曰：“心与胆相通,肝与大肠相通,……肾与命门相通,此合一之妙也。”这与我们一般常用的脏腑表里相合理论有所不同,是对脏与腑关系更深层次的总结。肝与大肠经络相通,在《灵枢·经脉》中描述足厥阴肝经“其支者,复从肝别贯膈,上注肺”,手阳明大肠经“络肺,下膈,属大肠”,肝经支脉入肺,大肠本经络肺,两者通过走行于肺部的支络间接关联。肝与肺、大肠的经络相连,提示肝病有肺系表现要治肺以通大肠,无肺系表现肝病直接通大肠,从而给邪以出路。

肝与胆相表里,二者经脉相互络属,肝胆病必以疏通为法。《素问·五脏别论》云：“所谓五脏者,藏精气而不泻也;六腑者,传化物而不藏。”此高度地概括了五脏功能,即贮存精气,不使外泄;六腑的功能主要是受纳、消化,传化精华,将糟粕排出体外,而不使其存留。这也充分说明了“脏以精气实为用”“腑以通为用”。如肝体阴用阳,肝藏血属阴,肝体阴虚宜养阴;肝主疏泄而用阳,肝气郁结,当以通为大法,故肝病治当寓补于通。

饮食五味经口入胃,经足太阴脾的运化来充养五脏六腑。脾主运化水谷精微,津液输布的异常最终会形成四大证——水、火、气、血证。“实则阳明、虚则太阴”反映邪气来源指太阴脾土易虚而运化无力产生湿邪,而阳明胃家易实,每因食物、代谢物、糟粕等易积而化热。脾胃有湿热积滞,脾气传输无力,可影响肝疏泄发生“土壅木郁”之变,使湿热浊毒郁于肝血之分,不得外泄,发为黄疸。同时因禀赋或因情志郁燥,外受饮食、环境导致肝湿热浊毒羁留肝脉,影响脾的运化,导致黄疸久不愈。邪为湿热毒瘀,所克脏腑为肝胆脾胃,祛邪必因势利导,治疗以疏肝健脾通腑为法,即以肝脾为作用中心,以胆大肠为腑为通道,通泄湿热毒瘀等邪气为作用对象,对症用药,达到“邪去正安”的目的。

4 当代对于淤胆型肝炎的诊治现状

4.1 病机认识 总结淤胆型肝炎的常见原因有自身免疫性肝病、病毒性肝炎、药物性肝炎及妊娠期肝内胆汁淤积等[9],以病毒性肝炎[10]为主。而乙型肝炎病毒引起为最多[11],病毒性肝炎可影响肝细胞对胆汁的分泌功能,HBV可使肝脏发生反复持续的慢性炎症通过各种途径引起肝内胆汁淤积性黄疸的发生[12]。张巍巍等[13]研究发现,肝内循环障碍是肝内胆汁淤积发生、发展的一个重要病理因素,且肝内胆汁淤积和肝内循环障碍互为因果。刘心想等[14]认为瘀胆型肝炎的病机为肝的气郁血滞。吴希红[15]认为黄疸病机为湿热交蒸于肝胆以致肝失疏泄,胆汁外溢。李民等[16]认为淤胆型肝炎属中医学“瘟黄”范畴,强调“瘀血发黄、瘀热发黄”之说。印晓飞[17]总结本病病机为肝胆湿热、气血郁滞。杨素清[18]认为大多数肝内胆汁瘀积患者,瘀热内结是本病的主要病机之一。王岚[19]总结本病多属血分郁热。张立群等[20]指出本病多属痰瘀互结证。潘雪飞[21]指出阴黄与寒湿、痰浊、瘀血、肝脾肾虚损有关。阳黄多因湿热、瘀毒所致;认为本病病位在肝胆,涉及到脾胃,初期邪实为主,中期虚实兼夹为主,末期以虚为主。王冠勤等[22]进一步指出：本病致病因素为湿、热、毒,尤以湿、毒为主郁而致黄。

4.2 治疗方药 治疗淤胆型肝炎可以参考和借鉴中医有关黄疸的理法方药。刘榴[23]总结慢性病毒性淤胆型肝炎中医病机为痰瘀互阻,治疗方用茵陈蒿二陈汤加减,临床疗效明显。袁涛等[24]认为黄疸性肝炎病位在肝、胆,病因病机为湿热相交,采用清热化湿药物效果显著。孙国东[25]应用茵陈蒿汤与四逆散主方治疗黄疸型肝炎48例,表明黄疸是湿热蕴结肝脾,茵陈蒿汤通过清利湿热、通泄瘀热治疗黄疸疗效显著。应用茵陈蒿汤加栀子、黄芩、牡丹皮、桔梗、浙贝母、荆芥穗治疗黄疸性肝炎43例,表明茵陈蒿汤能清利湿热、通泄瘀热,减轻肝损伤,修复肝细胞。温伟波等[26]认为慢性病毒性淤胆型肝炎,病机为湿热瘀阻。以青皮、柴胡疏肝;以赤芍、丹参活血;以三棱、莪术、姜黄、郁金行气活血。以茵陈、栀子、虎杖清热利湿退黄;诸药合用可改善胆汁淤积状态,促进胆红素结合,有助于黄疸消退。

肝胆湿热是淤胆型肝炎的病因所在[27]。淤胆型肝炎的病机特点是“脾失健运、湿毒蕴肝、疏泄失常”,既有湿、热、瘀、毒、痰等实邪,又有气血的耗伤;既有肝气郁结,又有脾气虚损;在肝胆湿热在这个基础上,标本同治,治疗强调肝脾同调、以通法为主,以胆大肠为腑为通道,给邪气以出路,祛邪即通泄湿热毒瘀等邪气,清利肝胆湿热,祛痰解毒、凉血活血。

临床采用小柴胡汤、茵陈蒿汤化裁治疗。方中柴胡疏肝解郁、升阳散邪;黄芩除热清里,清肝胆热,二者为君药;臣药茵陈、大黄取法茵陈蒿汤,为湿热黄疸之常用方,《伤寒论》用其治疗瘀热发黄,病机为湿热壅滞,气机受阻,临床症见一身面目俱黄/恶心呕吐、腹微满、大便不利或秘结。茵陈苦泄下降,善能清热利湿,为治黄疸要药[28]。以大黄通腑泄热、大黄同时为使药,通腑泄浊、泻热逐瘀,通利大便,导瘀热从大便而下。带动诸药顺势而下,起到脏病治腑祛邪外出的目的。大黄为传统的中药,具有泻热毒、行淤血的作用[29]。李修明等[30]应用生大黄治疗慢性乙肝并发重度胆汁淤积认为生大黄可有效退黄、保肝、防治肝纤维化,现代药理研究证实大黄对胆汁的分泌有一定促进作用。佐以党参健脾理气,防苦寒伤脾阳之气,加枳实,枳实与柴胡配伍,一升一降,加强舒畅气机之功,并奏升清降浊之效。如在肝脾方面,视肝阴血不足的情况,加用当归、生地、五味子、丹参,有脾虚的情况加用黄芪、白术、山药、茯苓;祛邪药物方面,湿热盛加栀子、蒲公英、郁金、虎杖,气滞明显加香附、木香疏肝行气,气滞血瘀加郁金、延胡索、川楝子以行气活血,瘀血必用赤芍,解毒化痰加浙贝母,胆腑积滞加鸡内金消食健胃消积利胆,凉血以牡丹皮,脾阳不足加干姜、陈皮反佐,健脾理气,防苦寒伤脾阳之气。病久或失治出现脾肾阳虚,可致“阴黄”,可加重温运脾阳化湿的中药。疏肝健脾通腑法治疗淤胆型肝炎集中体现了“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”肝脾同调的理论。兼顾了肝脾、胃胆升降的相互作用关系,使脾气健运、升达清气灌溉四旁,脾升清气化源气血滋养肝体,不断扶助肝正气,胆为肝之余气,通过疏肝利胆,借胃腑以通道,不断降浊来消除肝的湿、热、毒、瘀等邪气,达到“邪去则正安”的目的[31]。

5 结 语

淤胆型肝炎可持续推进肝损伤,及时干预、打破这一进程,才有望改善病情、根本控制肝病进展[32]。疏肝健脾通腑法治疗淤胆型,肝炎,肝脾同调兼顾了脾胃、肝胆升降的相互作用关系,即通过和胃健脾滋肝体、利胆降浊强肝脾,达到脏腑相互为用。只有使肝疏泄有度、胆腑通降,才能使肝内胆汁淤积得以清除,胆汁循行通畅,进而肝损伤得以修复,最终使疾病朝向愈的方向进展。