周 芳,张 栋,马剑然,金海涛 ,李智杰,刘 玲

(1.湖北中医药大学,湖北 武汉 430070;2.武汉市中医医院,湖北 武汉 430050)

气机升降理论是中医学理论的重要组成部分,最早源于《黄帝内经》,认为全身气机升降出入变化是维持人体稳态的重要因素。“汉派李氏脑病流派”传承《黄帝内经》中气机升降平衡理论,将气机升降理论运用于不寐病的辨证论治中,以阐述人体的睡眠活动,解释不寐病理变化,制定不寐病治疗方法。不寐病的病因总属人体未循四时之气,加之外感邪气、情志失常、饮食不节、劳逸失调所伤,人体气机升降失常,病情沿三条主线进一步进展,一是致营卫气机升降失常,或卫强营弱,或运行不畅,营卫失和,发为不寐病;二是致脏腑升降功能失调发为不寐病,主要是肝胆气机疏泄失调、心肾气机上下相济失调、脾升胃降枢机失调;三是阴阳失交,阳不交阴发为不寐病。病机总属元气亏虚、气机升降失调、五神失藏,辨证分型以“元气阴阳-五脏神-气机升降”理论为指导,分为营卫气机失常证型、脏腑气机失调证型、阴阳不交证型三大类证,每一类证又有各自不同亚型,共有卫阳虚不敛营阴证、卫气盛夜不入营阴证、卫气入于阴而日不得出于阳证;肝胆气机疏泄失调证、心肾气机上下相济失调证、脾升胃降枢机失调证;阳不入阴证、阳盛阴虚证、阴不潜阳证共九种亚型。不寐病证机虽繁,其核心则是人体气机升降失调,现详述如下,以期为临床诊治不寐病开拓新思路。

1 不寐病中气机升降理论的内涵探讨

“百病生于气也”见于《素问·举痛论》,人体生命活动有赖于气机升降出入平衡,气机失和则导致疾病的发生。气机升降理论是“汉派李氏脑病流派”辨治不寐病的核心理论思想,不寐病中气机升降理论内涵主要包括营卫气机学说、脏腑气机升降学说、阴阳气机升降学说三方面内容,以下详述。

1.1 营卫气机升降内涵 早在《黄帝内经》中已经有了明确的阐述：营卫运行和睡眠之间有着密不可分的关系。“卫气者行于阳则阳气盛,阳气盛则阳跷陷,不得入于阴,阴虚,故目不瞑。”见于《灵枢·邪客论》。由此可见,人体的正常睡眠活动与营卫之气密切相关。通常情况下,营卫并行,随气机升降出入,控制人体正常的睡眠活动。如果此动态平衡被打破,则见营卫失调,营卫不行、气血失和、心神失和[1],导致不寐病。因此,“汉派李氏脑病流派”认为,营卫气机升降出入失衡是导致不寐病的重要原因之一。

1.2 脏腑气机升降内涵 脏腑功能与人体睡眠活动亦密切相关。《难经》言：“卧之安者,神藏于心,魂归于肝,意归于脾,魄归于肺,志归于肾,五脏涵养五神……神机不安亦可生本病。”生理状态下,肝藏血功能正常,则魂的生理功能正常;脾藏营,营指水谷化生的精微物质,脾主运化功能正常,则人体记忆和精神思维活动正常。心藏脉,心主血脉功能正常,则人体精神意识活动正常。肺藏气,肺主气功能正常,则人体魄的功能正常。肾藏精功能正常,则人体记忆和思维能够集中。睡眠学说中五脏神理论是“汉派李氏脑病流派”论治不寐病的理论基础。“汉派李氏脑病流派”认为五脏神是人体正常睡眠活动的基础,而五脏气机的运动形式及程度则反映了五脏神的生理和病理状态。“五脏六腑皆有不寐”[2]。脏腑功能紊乱,气血失调,气机失常,五神不安,是不寐病的关键病因病机[3]。脏腑气机升降内涵及其与不寐病的关系分而论之如下。

1.2.1 肝胆之气机升降：肝气升发喜条达,主疏泄,调节精神情志;胆贮精汁宜通降,主决断,与人之勇怯有关。只有肝升胆降正常,才能疏泄有度,使人的精神意识思维活动正常进行,则人体睡眠活动正常[4]。若肝气失于疏泄,气血逆流不畅则出现不寐。

1.2.2 心肾之气机升降：心肾五行属性为火水之官,心火下蛰于肾,使肾水不寒;肾水上奉于心,使心火不亢。 此时人体生命活动上下相交,水火既济,睡眠活动亦正常。若心肾升降关系失常,肾阴亏于下而心火亢于上,心肾升降失序,水火不济,一身的阴阳不能升发和沉降,气机升降运动失去动力,发为不寐病[5]。出现“心中烦,不得卧”,或出现“闷闷欲寐,似醒伏案不能入眠”之症。

1.2.3 脾胃之气机升降：在中焦,脾主升清以升为健,胃主降浊以降为顺。二者升降相因,燥湿相济。脾胃气机升降是人体一身气机升降的枢纽,脾升则肝肾升,胃降则心肺降,升降相济,上下相移,阴阳相贯,则神明得安[6]。若脾胃升降关系失司,运转枢机不利,脾气不升,气机下陷,则出现上气不足、中气下陷,出现头晕健忘、失眠、多梦等不寐病,即所谓“胃不和则卧不安”[7]。

1.3 阴阳之气机升降 阴阳统领营卫气血,统领六经六气[8]。营卫负责循行,气血重在功能的维持。营卫主要表现为经络的功能,而气血则在脏腑中体现。两者紧密关联,协同作用于人体正常睡眠活动。不寐病的本质在于阴阳失衡的多寡和升降气机的变化[9]。阴阳失衡,则睡眠觉醒的节律紊乱,人体昼夜不分。

“元气-阴阳-五脏神”是“汉派李氏脑病学术流派”辨治不寐病的理论基础,气机升降学说是辨证论治不寐病的具体方法。营卫气血、脏腑功能以及阴阳是气机在人体不同部位运转的表现形式,任何一个环节的失常都会导致人体稳态的破坏,导致不寐病的发生。

2 基于气机升降理论不寐病的分类

“汉派李氏脑病学术流派”结合气机升降理论,认为不寐病发病总属人体气机“升降太过”与“升降不及”两端,将从不寐病症状上进行如下分类[10]。

2.1 气机升降太过

2.1.1 癫狂躁动类：包括登高而歌、弃衣而走、癫狂妄言、伤人毁物、喜怒无常、语无伦次等症状。

2.1.2 不寐类：包括入睡困难、睡后易醒、醒后难眠等症状。

2.1.3 感觉异常类：包括听觉异常如耳鸣、脑鸣;视觉的异常,如重影、异象;味觉的异常,如口苦、咸、甜;嗅觉的异常,如不辨气味或嗅有异味;身体触觉的异常如伴有皮肤冷热痛痒等症状。

2.1.4 梦寐类：多梦、梦语、梦游、梦魇,恍惚,变幻游行等等症状。

2.2 气机升降不及

2.2.1 抑郁呆滞类：包括沉默寡言、喃喃自语、表情淡漠、目光呆滞、善悲欲哭、精神散乱,不能谋虑、决断等症状。

2.2.2 嗜睡类：包括喜卧、多睡、难醒等症状。

2.2.3 健忘类：包括善忘、喜忘、痴呆、记忆力减退等症状。

2.2.4 惊悸怔忡类：包括惊恐不安、坐立不安、疑虑重重、虚烦、易惊、易恐等症状。

3 基于气机升降理论不寐病的辨证分型

“汉派李氏脑病学术流派”基于气机升降理论将不寐病分为营卫气机失常证型、脏腑气机失调证型、阴阳不交证型三大类证,每一类证又有各自不同亚型,共有卫阳虚不敛营阴证、卫气盛夜不入营阴证、卫气入于阴而日不得出于阳证、肝胆气机疏泄失调证、心肾气机上下相济失调证、脾升胃降枢机失调证、阳不入阴证、阳盛阴虚证、阴不潜阳证九种亚型,其中肝胆气机疏泄失调证又可分肝胆热证与胆寒(胆冷)证;心肾气机上下相济失调证又可分阴虚火旺证与心肾阳虚、水湿泛滥证;脾升胃降枢机失调证又可分上气不足证、中气下陷证与胃气上逆证。每种证型各有不同临床表现特点。

3.1 营卫气机升降失常证 营卫运行失常是导致失眠的关键病机,主要从卫强和营弱两个角度论治。卫强是卫气津血在表位过度凝滞,津血绝对充斥;营弱是在里位的津血不足,营血亏虚,不能与卫气正常交合[11]。“汉派李氏脑病学术流派”发扬营卫气机学说,将气机升降理论结合营卫气机学说,将不寐病分为以下卫弱不敛营、卫强营弱两大类,卫强营弱又可分为卫气盛夜不入营阴类与卫气入于阴而日不得出于阳类,详述如下。

3.1.1 卫阳虚不敛营阴类：卫气虚弱则温煦功能减退,卫阳虚衰不能收敛营阴则津液运行异常,故此类不寐病体虚之人多发,患者日间身倦乏力、精神不振、昏沉欲寐,夜晚易醒、早醒、醒后不易再睡、睡眠总时间短,睡眠中常伴随自汗出、手足冰冷、心慌、心悸、胸闷等症[12]。

3.1.2 卫气盛夜不入营阴类：卫阳可振奋神气,使人精力旺盛。出现阳跷脉盛不得瞑[13]。此类不寐病多发生于青壮年,身体日夜处于相对亢奋状态,亢奋不安,难以入睡,睡眠时间短。

卫阳不入阴还可表现为阳明经逆[14-15],表现为脾胃不和的症状,如饱胀、隔下气逆、出现痰湿 (火) 等病理产物。

卫阳不入阴还可表现为阳跷脉空[16],出现睡眠不深、浅睡、睡后不解乏等症。

3.1.3 卫气入于阴而日不得出于阳类：卫气属阳,卫强营弱则卫气内伐,营阴耗伤。血中有热,营阴耗伤则见血热血瘀,五脏之气壅塞不通。临床此类失眠老年人可多见,患者的症状表现为烦躁不安、夜间难眠和夜间出汗等,同时也伴有口唇青紫、舌底静脉迂曲等其他病症。

3.2 脏腑升降功能失调证 根据脏腑气机升降功能相互关系,“汉派李氏脑病学术流派”将脏腑升降功能失调证分为肝胆气机疏泄失调证、心肾气机上下相济失调证、脾升胃降枢机失调证三大类,每种类型各自亚型分述如下。

3.2.1 肝胆气机疏泄失调证：肝胆气机疏泄失常所致的不寐病,表现为“魂扬若离体”,一是梦寐,如梦中惊骇、恶梦、梦游、梦呓、梦魇;二为恍惚,如意识涣散、神志迷糊,不能谋虑、决断;三为变幻,如幻视、幻闻、幻听等;四为人体睡眠昼夜节律紊乱。根据《黄帝内经》中子午流注理论[4],气血循行足少阳胆经的时间为23点至凌晨1点,足厥阴肝经在丑时即凌晨1点至3 点时气血最旺,不寐者中入睡困难者常在子时尚未入睡,即使早睡,不寐者丑时易醒不易再睡。

不寐病肝胆气机疏泄失调证中以下两种亚型最为常见：①肝胆热证：临床常见惊动精神而不守,卧起不定心烦躁乱,恍惚不宁、目黄目赤,夜不能寐。惊魇遗溲,伴情绪急躁,耳鸣、耳聋,目赤红肿,眩晕、头痛、口干,口苦,小便黄赤、大便秘结,舌红苔黄腻,脉弦数。②胆寒(胆冷)证：临床常见恐畏头眩不能独卧,虚烦不得眠、睡卧不安,心多惊悸,精神怯弱、通宵不寐,精神情绪失常。

3.2.2 心肾气机上下相济失调证：心肾气机上下相济是“寤寐如常”的基础[17]。若心肾气机上下失调,则心火亢上、肾水寒于下,具体表现为不寐,伴有小腹、下肢畏寒、小便清长、大便溏泄,同时兼有烦躁,头汗出等“下寒上热”证[18]。不寐病心肾气机上下相济失调证以下两种亚型最为常见：①阴虚火旺证(水不济火证)：临床表现为肾阴亏于下,心火亢于上：心悸怔忡、心烦多梦、失眠健忘、头晕目眩、耳鸣耳聋、潮热汗出、腰膝酸软、舌红少苔、脉细数等。②心肾阳虚、水湿泛滥证(火不暖水证)：临床表现为肾阳虚与心阳虚互为因果：心悸气短、面唇青紫、四肢不温、腰部冷痛甚则水肿、舌淡苔润、脉沉弱等。

3.2.3 脾升胃降枢机失调证：足阳明胃经之气不从其道,上冲心胸,脾胃气机运化失职,湿浊内生,转枢不利,故曰“胃不和则卧不安”。临床常见心下胀满,痞塞。脾胃为交通之枢纽,脾胃清阳不升,浊阴不降,气机壅滞致脾胃升降紊乱,则或生湿,或化火,或聚而生痰,出现阳明经寒热、虚实、气滞、血瘀等病理变化[7],临床可见疲倦嗜睡,神疲乏力,忧虑,少气懒言、多梦、心胸憋闷烦躁,心烦、健忘。

不寐病脾升胃降枢机失调中以下两种亚型最为常见：① 脾气不升、气机下陷证(上气不足证、中气下陷证)：临床可见不寐伴头晕健忘、目眩、耳聋、食少虚羸、坠胀不适感(脘腹坠胀、肛门坠胀)、久痢脱肛、子宫下垂、崩漏等。其次,因土气不升则风木不达,清气不升则水湿不化,此类证型最易传变至肝肾二脏,临床常伴肝气郁结证或水湿泛滥证[8]。临床见不寐伴口苦、筋脉拘挛,或见水肿、口渴、小便不利等症。②胃气不降、运纳不及证(胃气上逆证)：临床常见不寐伴胃脘胀痛、嗳气吞酸、纳差、呃逆呕吐等。

3.3 阴阳失交证 阴阳之气司眼睑开合,通过阴跷阳跷对眼睑启闭的控制而主导睡眠活动的发生与结束[19]。故阴阳失交导致的不寐病临床可表现为眼睑活动失常,如临证见清醒而目张,眼目干涩、眼皮无力、睁眼困难等。其次,阴阳失交导致的不寐病还可表现为阴跷脉阳跷脉的病变。阴跷脉与膀胱经经气相通,故不寐病中阴阳失交证可见膀胱气化功能失调的表现,阴跷脉亦为足少阴肾经之别脉,主营运肾水,故不寐病中阴阳失交证还可见肾经疾病相关表现[20]。阳跷脉在头部循序经风池穴入脑,故不寐病阴阳失交证临床还可见头痛、后枕部疼痛、后头部坠胀不适感。

少阳为“阳枢”,厥阴为“阴枢”[21],脾胃为“中枢”。三条枢纽共同维持阴阳出入,故神安而寐[22]。不寐病中阴阳失交证影响脏腑功能最多,五脏六腑都可有各自的临床表现,以下三种亚型最为常见,分述如下。

3.3.1 阳不入阴证：阳不入阴,热邪内郁,临证见“怵惕烦躁不得眠”(《伤寒论》),真阴精血之不足之证(《景岳全书·不寐》)[23-24]。

3.3.2 阳盛阴虚证：阳盛即实热证;阴虚一般为血虚、津液虚,容易兼有虚热[25],故此型临床常见不寐病伴有热盛,燥屎内结,并伴有胃肠津液亏耗的表现[26]。

3.3.3 阴不潜阳证：阴阳失衡以肝阳化风、产生风邪为主要表现,临床上常见于不寐病伴肢体抽搐。此外,若阴虚阳盛,阴阳不能协调,阳气无法化为清气上荣脑窍,易转化为风邪侵袭肝阳,肝气内动,痰阻闭窍,脑窍失养,从而引发不寐病伴神志失常等症状[27]。

4 结 语

气机升降理论是“汉派李氏脑病流派”辨治不寐病的核心理论思想,基于气机升降理论对不寐病的症状分类和辨证分型是学术思想的高度概括,亦是气机升降理论在不寐病辨证论治中的具体应用。基于气机升降理论将不寐病分为升降太过和升降不及两大类,辨证分型中将不寐病分为营卫不和证型、脏腑气机失调证型、阴阳不交证型三大证型,补充完善现阶段不寐病辨证分型类别,为临床辨证不寐病开拓了新思路。