史艳平,张金虎,张敏涛,刘乾生,罗世杰,谢晓丽,金 瑄,丁 辉,洪 岩, 达春水,王彦平,刘玉堂,李 隽,王玉君,吉 慧

(1.西安市儿童医院,陕西 西安710003;2.西安市中医医院,陕西 西安 710021;3.陕西中医药大学附属医院,陕西 咸阳 712000;4.陕西省中医医院,陕西 西安 710003;5.陕西中医药大学第二附属医院,陕西 咸阳 712000;6.安康市中医医院,陕西 安康 725099;7.宝鸡市中医医院,陕西 宝鸡 721001;8.榆林市中医医院,陕西 榆林 719051;9.西安中医脑病医院,陕西 西安 710032)

本中医诊疗方案参考国家及多地方制定的诊疗指南[1-5],按照陕西省中医药管理局有关要求,基于反复临床验证结果,由陕西省中医药学会儿科分会专家组会议讨论,结合我省地域气候特征及病症特点,制定本方案。本方案主要阐述了冬季儿童呼吸道感染的中医药治疗及防护,可供中医学或中西医结合医学或儿科学专业医务工作者参考使用。于2023年11月29日完成。

儿童呼吸道感染病因为外邪,由口鼻而入,病位在肺卫,也可累及脾、胃等多个脏器。小儿脏腑娇嫩,易虚易实,易寒易热,易于受到外邪侵袭,出现肺卫受损,甚则心肝受累。疾病过程中有虚、寒、湿、热、痰、毒、瘀等病机变化。中医药治疗原则为早防、早诊、早治。

1 范 围

本方案提供了陕西省冬季儿童急性呼吸道感染的诊断、辨证论治、预防和调护建议。

本方案适用于18周岁以下人群急性呼吸道感染的诊断和防治。

本方案适合于中医科、中西医结合科、儿科等相关临床医师使用。

2 术语和定义

下列术语和定义适用于本方案。

儿童急性呼吸道感染是儿童常见的呼吸系统疾病,是由病毒、细菌、支原体、衣原体等病原引起的以发热、咳嗽、咯痰、气喘、呼吸困难等症状为主的急性上呼吸道感染、急性气管炎、急性支气管炎、肺炎等上下气道的急性感染性疾病。

3 诊断及鉴别诊断

3.1 病 因

3.1.1 引起儿童急性上呼吸道感染的常见病原：病毒包括鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、EB病毒等;细菌包括溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等,偶或为革兰氏阴性细菌;支原体等。

3.1.2 引起儿童急性气管炎、支气管炎的常见病原：病毒有腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等;细菌有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌等;支原体、衣原体等。

3.1.3 引起儿童肺炎的常见病原：病毒包括腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒、新冠病毒、偏肺病毒等;细菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌等;支原体、衣原体;真菌包括白色念珠菌、曲霉菌、卡氏肺囊虫等。

3.2 临床表现

3.2.1 儿童上呼吸道感染：多发生于季节交替之际,冬春季尤甚,起病急,以鼻咽部卡他症状为主,可伴喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕、咽痛等症状,潜伏期10～12 h,2～3 d达到高峰,之后逐渐减轻,持续时间7～10 d,部分患儿症状可持续到3周甚至更长;年长儿可伴咽痒、咽痛和咽部烧灼感;患儿可因耳咽管阻塞出现听力减退,也可有流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、咳嗽和少量咳痰等症状;全身症状轻、发热不明显或仅有低热。

3.2.2 儿童急性气管炎、支气管炎：多先有急性上呼吸道感染症状,如鼻塞、不适、寒战、低热、背部和肌肉疼痛以及咽喉痛。随后出现剧烈咳嗽,起初表现为干咳无痰,数小时或数天后出现少量黏痰,稍后出现较多的黏液或黏液脓性痰。可伴有烧灼样胸骨后痛,咳嗽时加重。在无并发症的严重病例,发热38.3～38.8 ℃可持续3～5 d,随后急性症状消失(咳嗽可持续数周)。持续发热提示合并肺炎。

3.2.3 儿童支气管肺炎主要临床表现为发热、咳嗽、气促、喘息等,肺部固定性的中、细湿啰音。重症肺炎除呼吸系统严重受累外,还可累及循环、神经和消化等系统,出现相应的临床表现：如呼吸衰竭、心力衰竭、缺氧中毒性脑病、缺氧中毒性肠麻痹、弥散性血管内凝血(DIC)等。

3.3 实验室检查

3.3.1 血常规：病毒感染者外周血白细胞总数不高或偏低,中性粒细胞减少,淋巴细胞比例相对增加,部分患儿可有白细胞总数和淋巴细胞数下降;细菌感染者外周血白细胞可增高,中性粒细胞增高。

3.3.2 C反应蛋白：在细菌性感染、败血症等时C反应蛋白值上升,升高与感染的严重程度成正比,病毒及支原体感染时通常不增高。

3.3.3 降钙素：细菌感染时可升高,抗菌药物治疗有效时,可迅速下降。但对于肺炎患儿,不能单独或联合应用这些指标来预测细菌或病毒感染,需结合临床病史及其他实验室检查综合判断。

3.3.4 病原学检查：病原学的检测包括直接涂片镜检及细菌分离鉴定。标本可为痰、咽拭子、胸腔积液、肺泡灌洗液等。病原的分离为最可靠的方法。也可做细菌或病毒抗原检测、核酸检测以及抗体检测。

3.3.5 胸部X线检查或CT检查：上呼吸道感染、气管炎患儿正常;支气管炎患儿肺纹理增粗或正常,偶有肺门阴影增浓;肺炎患儿早期可见肺纹理增强,以后可见到双肺中下野有大小不等的点片状浸润,或融合成片状阴影,常并发肺气肿、肺不张。

3.4 鉴别诊断

3.4.1 上呼吸道感染：需与初期表现为感冒样症状的其他疾病相鉴别,如过敏性鼻炎、急性传染病前驱症状(麻疹、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、伤寒、斑疹伤寒)[6]。

3.4.2 急性气管炎、支气管炎：需与过敏性鼻炎、支气管哮喘、百日咳、心力衰竭鉴别[7]。

3.4.3 支气管肺炎：需与哮喘、气道软化和狭窄合并气道感染、迁延性细菌性支气管炎、肺炎支原体等感染性细支气管炎、吸入性肺炎、弥漫性间质性肺疾病、弥漫性肺泡出血综合征及肺结核鉴别[8]。

4 辨证论治

4.1 急性期

4.1.1 轻 症

4.1.1.1 风寒袭表证

主症：恶寒发热,头身疼痛,鼻塞声重,咳嗽有痰。

舌脉：舌质淡,苔薄白,脉浮。

治法：辛温解表,散寒止痛。

基本方药：荆防败毒散加减。药物组成：荆芥6 g、防风4 g、羌活5 g、柴胡6 g、前胡5 g、独活5 g、枳壳4 g、川芎4 g、辛夷6 g(包煎)、生甘草3 g。

加减：头痛明显,加葛根6 g、白芷6 g;恶寒无汗者,加桂枝6 g、麻黄3 g;咳声重浊者,加白前5 g、紫菀6 g;呕吐者,加姜半夏4 g、旋覆花6 g。

常用中成药：可选用荆防颗粒、小柴胡颗粒、小儿柴桂退热颗粒、风寒感冒颗粒等。根据情况选择,按照说明书服用。

4.1.1.2 风热袭表证

主症：发热或未发热,咽痛,轻咳少痰。

舌脉：舌质红,苔薄黄,脉浮数。

治法：辛凉解表,疏风清热。

基本方药：银翘散加减。药物组成：金银花6 g、连翘4 g、桔梗6 g、牛蒡子6 g、芦根8 g、玄参6 g、白芍5 g、鸡内金5 g、荆芥5 g、钩藤6 g(后下)、甘草3 g。

加减：咽红咽痛明显者,加木蝴蝶6 g、射干6 g;咳嗽者,加苦杏仁3 g、前胡6 g;呕吐腹泻者,加藿香6 g、竹茹4 g;大便秘结者,加大黄3 g(后下)、枳实5 g。

常用中成药：可选用儿童清咽解热口服液、小儿宝泰康颗粒、四季抗病毒合剂、连花清瘟颗粒/胶囊、小儿豉翘清热颗粒、小儿感冒退热糖浆、热炎宁合剂;咽痛重者可用小儿清咽颗粒、开喉剑喷雾剂(儿童型);高热持续不退者可选用羚羊角散、紫雪散。根据情况选择,按照说明书服用。

4.1.1.3 风寒夹湿证

主症：恶寒发热,无汗,头痛项强,肢体酸楚疼痛,口苦微渴,可伴有恶心呕吐。

舌脉：舌苔白或微黄,脉浮。

治法：解表除湿,兼清里热。

基本方药：九味羌活汤加减。药物组成：羌活6 g、防风4 g、苍术6 g、细辛1.5 g、川芎6 g、白芷6 g、生地6 g、黄芩6 g、甘草3 g、柴胡6 g、葛根5 g。

加减：湿偏重者,加佩兰6 g、藿香6 g;呕吐者,加竹茹6 g、姜半夏4 g;泄泻者,加黄连3 g、薏苡仁6 g。

常用中成药：可选用九味羌活颗粒/丸、荆防颗粒、小柴胡颗粒、小儿柴桂退热颗粒;以消化道为主要表现者选用藿香正气口服液(无酒精型)。根据情况选择,按照说明书服用。

4.1.2 重 症

4.1.2.1 风热闭肺证

主症：发热,咳嗽,气急,咽红。

舌脉：舌红,苔薄黄,脉浮数,指纹浮紫。

治法：辛凉开闭,宣肺止咳。

基本方药：麻杏石甘汤合银翘散加减。药物组成：金银花6 g、连翘6 g、炙麻黄3 g、炒杏仁6 g、生石膏10 g(先煎)、芦根6 g、牛蒡子5 g、桔梗4 g、大枣3 g、甘草3 g。

加减：咳嗽痰多,加瓜蒌6 g、天竺黄6 g;热重者,加黄芩6 g、栀子6 g、板蓝根6 g;热重便秘者,加桑白皮6 g、大黄3 g(后下)。

常用中成药：可选用小儿豉翘颗粒、疏清颗粒、双黄连口服液、小儿麻甘颗粒、小儿清宣止咳颗粒。根据情况选择,按照说明书服用。

4.1.2.2 痰热闭肺证

主症：高热不退,咳嗽,气急鼻扇,痰黄黏稠,面赤口渴。

舌脉：舌红,苔黄腻,脉滑数。

治法：清热涤痰,开肺定喘。

基本方药：麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减。药物组成：炙麻黄3 g、苦杏仁3 g、生石膏10 g(先煎)、清半夏4 g、黄芩6 g、陈皮6 g、桑白皮6 g、浙贝母5 g、全瓜蒌6 g、葶苈子5 g(包煎)、枳实5 g、鸡内金6 g、大枣5 g、生甘草3 g。

加减：大便秘结加大黄3 g(后下);舌质暗有瘀斑,加丹参5 g、红花5 g;痰盛者,加竹茹6 g,天竺黄6 g;热盛者,加连翘6 g、黄芩6 g。

常用中成药：可选用小儿肺热咳喘口服液/颗粒、小儿清肺止咳片、连花清咳片、宣肺败毒颗粒、儿童清肺口服液、小儿肺咳颗粒、小儿宣肺止咳颗粒、小儿清肺化痰口服液。根据情况选择,按照说明书服用。

4.1.2.3 毒热闭肺证

主症：高热炽盛,咳嗽喘憋,烦躁口渴,涕泪俱无,小便短黄,大便秘结。

舌脉：舌红芒刺,苔黄糙,脉洪数。

治法：清热解毒,泻肺开闭。

基本方药：麻杏石甘汤合黄连解毒汤加减。药物组成：黄连3 g、黄芩6 g、大青叶6 g、赤芍5 g、栀子6 g、炙麻黄3 g、苦杏仁3 g、生石膏10 g(先煎)、水牛角8 g(先煎)、玄参6 g、芦根6 g、甘草3 g,生姜2片。

加减：大便不通者,加全瓜蒌6 g、大黄3 g(后下);咳嗽重者,加款冬花6 g、前胡6 g;烦躁不安者,加钩藤6 g、白芍6 g。

常用中成药：对高热不退、高热惊厥、神昏谵语者,可选用牛黄清心散、安宫牛黄丸。根据情况选择,按照说明书服用。

4.1.2.4 外寒内饮证

主症：发热恶寒,咳嗽,痰稀色白,或痰呈泡沫状,烦躁,气喘,胸满,或不得平卧,或口干不欲饮,或手足不温。

舌脉：舌体胖大,舌质暗淡,苔白略腻,脉浮紧。

治法：解表散寒,温肺化饮。

基本方药：小青龙汤加减。药物组成：生麻黄3 g、桂枝4 g、炙甘草3 g、干姜4 g、细辛1.5 g、五味子5 g、法半夏4 g、白芍6 g、苍术5 g、陈皮5 g、瓜蒌6 g、浙贝母5 g、款冬花5 g、蜜紫菀5 g。

加减：若兼有热象而出现烦躁者,加生石膏10 g(先煎)、黄芩6 g;兼喉中痰鸣,加杏仁5 g、射干5 g;若鼻塞,清涕多者,加辛夷(包煎)6 g、苍耳子3 g。

常用中成药：可选用小青龙糖浆/颗粒,积食明显选用小儿消积止咳口服液等。根据情况选择,按照说明书服用。

4.1.2.5 痰瘀互结证

主症：咳嗽,气喘,痰稠色黄,或痰中带血,胸闷或胸中烦热,或胸痛,痛如针刺,大便干结。

舌脉：舌质红或瘀紫,苔黄腻,脉涩或数。

治法：清热化痰,活血通络。

基本方药：清气化痰丸合血府逐瘀汤加减。药物组成：陈皮6 g、苦杏仁3 g、枳壳5 g、黄芩6 g、全瓜蒌6 g、茯苓6 g、清半夏5 g、桃仁5 g、红花5 g、当归6 g、生地黄6 g、川芎5 g、桔梗6 g、赤芍5 g、甘草3 g。

加减：胸闷者,加香附6 g、郁金5 g;大便秘结者,加枳实5 g、厚朴4 g;食欲不振者,加麦芽5 g、谷芽5 g。

常用中成药：可选用二陈丸、血府逐瘀片/胶囊。根据情况选择,按照说明书服用。

4.1.3 危重症：参照相关诊疗方案积极给予现代医学救治。

4.1.3.1 心阳虚衰证

主症：面色苍白,唇指紫绀,呼吸浅促、困难,四肢不温,多汗,肋下痞块,心悸动数,虚烦不安,神萎淡漠,小便减少。

舌脉：舌质淡紫,脉疾数、细弱欲绝,指纹紫滞。

治法：温补心阳,救逆固脱。

基本方药：参附龙牡救逆汤加减。药物组成：人参4 g、附子5 g、煅龙骨15 g(先煎)、煅牡蛎15 g(先煎)、白芍6 g、炙甘草6 g。

加减：面色唇舌青紫,右胁肋下癥块明显者,加当归6 g、红花6 g、丹参6 g;呼吸不整或叹息样呼吸者,加山茱萸6 g、炙麻黄3 g、熟地黄6 g,气阳虚衰可用独参汤(《医方类聚》)或参附汤(《圣济总录》)少量频服以救急。

4.1.3.2 邪陷厥阴证

主症：壮热不退,口唇紫绀,气促,喉间痰鸣,烦躁不安,谵语狂躁,神识昏迷,口噤项强,角弓反张,四肢抽搐。

舌脉：舌质红绛,脉细数,指纹紫。

治法：清心开窍,平肝熄风。

基本方药：羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减。药物组成：羚羊角片3 g、钩藤6 g、菊花6 g、生地黄6 g、白芍6 g、虎杖6 g、黄芩6 g、郁金6 g、浙贝母5 g、生石膏10 g(先煎)、生石决明6 g、生甘草3 g。

加减：抽搐者,加僵蚕6 g、白蒺藜6 g;痰多者,加天竺黄6 g、胆南星5 g、石菖蒲5 g。

常用中成药：可选用牛黄清心散、安宫牛黄丸、至宝丹。根据情况选择,按照说明书服用。

4.2 恢复期

4.2.1 阴虚肺热证

主症：干咳少痰,低热盗汗,面色潮红,五心烦热。

舌脉：舌质红乏津,舌苔花剥、少苔或无苔,脉细数。

治法：养阴清肺,润肺止咳。

基本方药：沙参麦冬汤合养阴清肺汤加减。药物组成：北沙参6 g、麦冬4 g、西洋参3 g、五味子5 g、生石膏6 g(先煎)、淡竹叶5 g、桑叶5 g、芦根6 g、丹参6 g、玄参5 g、川贝1 g、生甘草3 g。

加减：反复低热者,加青蒿6 g、知母5 g、黄芩6 g;咳甚者,加桑白皮5 g、百部5 g、枇杷叶4 g;干咳不止者,加五味子5 g、诃子5 g;盗汗者,加煅龙骨9 g、煅牡蛎9 g、酸枣仁3 g。

常用中成药：可选用蜜炼川贝枇杷膏、养阴清肺口服液/膏、生脉口服液、槐杞黄颗粒。根据情况选择,按照说明书服用。

4.2.2 肺脾气虚证

主症：咳嗽无力,喉中痰鸣,面白少华,多汗,食欲不振,大便溏。

舌脉：舌质偏淡,舌苔薄白,脉细无力。

治法：补肺健脾,益气化痰。

基本方药：香砂六君子汤加减。药物组成：太子参5 g、炒白术3 g、茯苓5 g、炙甘草3 g、法半夏3 g、陈皮5 g、木香3 g(后下)、砂仁3 g(后下)、黄芪5 g、鸡内金5 g。

加减：虚汗多、动则汗出者,加煅龙骨9 g(先煎)、煅牡蛎9 g(先煎),或用桂枝加龙骨牡蛎汤(《金匮要略》);咳嗽较甚者,加百部5 g、紫菀5 g、炙款冬花5 g;纳谷不香者,加炒谷芽5 g、炒麦芽5 g。

常用中成药：可选用香砂六君子颗粒/丸、玉屏风颗粒、童康片、潞党参口服液。根据情况选择,按照说明书服用。

4.2.3 气虚血瘀证

主症：神疲乏力,气短,动则益甚,颜面微浮,大便稀溏或便秘不畅,小便清。

舌脉：舌淡暗或有紫斑,脉沉涩。

治法：补气活血。

基本方药：四君子汤合桃红四物汤。药物组成：党参5 g、白术4 g、茯苓4 g、桃仁5 g、红花5 g、生地黄5 g、当归4 g、白芍6 g、川芎5 g、生甘草3 g。

加减：气短明显者,加黄芪5 g、太子参5 g、白术6 g;不寐者,加五味子5 g、酸枣仁6 g。

常用中成药：可选用黄芪颗粒、血府逐瘀片/胶囊等。根据情况选择,按照说明书服用。

注意：①煎服法：药物用凉水浸泡30 min,大火熬开后改为小火15 min,煎煮两次,共取汁50～100 ml,连服3～5 d。②用法用量：除危重症外,3岁以下每日1/2剂,3～6岁每日1剂,6～9岁每日3/2剂,9岁以上每日2剂,均分3次口服;危重症,3岁以下每日1/2剂,3～6岁每日1剂,6～9岁每日3/2剂,9岁以上每日2剂,急煎频服。

5 推拿疗法

5.1 症见咳嗽 予清肺经、揉肺俞、揉膻中、点揉列缺。

5.2 症见发热 予开天门、清天河水、推坎宫、运太阳、点揉风池、清肺经。

5.3 症见头痛、鼻塞、流涕 予开天门、推坎宫、点揉迎香、揉太阳、点揉风池、掐揉耳后高骨。

5.4 症见肌肉酸痛、恶风 予揉肺俞、清肺经、推膀胱经、点揉风池。

注意：相关操作需经中医药专业人员指导或培训。

6 穴位敷贴

用于咳嗽症状者。

药物：寒性咳嗽将延胡索、炒白芥子、甘遂、细辛以3∶1∶1∶0.5比例,热性咳嗽将延胡索、黄芩、桑白皮、甘遂以3∶3∶3∶1比例,分别共研为细末,生姜汁调制,放于敷料之上,大约直径2～3 cm、做成厚度为0.3 cm的敷贴。

操作：可贴于患儿双侧肺俞、膈俞、大椎、定喘、膻中、天突等穴,固定。每次敷贴时间为1～4 h,连用3～5 d。

注意：穴位贴敷请在医疗机构中进行。

7 耳穴疗法

用于发热、咳嗽症状者。

耳穴取肺、咽喉、气管、神门、三焦、内分泌等穴位,以王不留行籽贴压,每3日贴1次,双耳交替贴压。

注意：耳穴治疗请在医疗机构中进行。

8 拔 罐

用于肺部啰音较多及咳嗽较重者。

操作：患儿取俯卧位,充分暴露背部皮肤,依据患儿身高及胖瘦程度,选直径2.5～4.5 cm的玻璃火罐,用闪火法拔于双侧肺俞穴及啰音密集处,立即取下,再迅速拔住,每个部位反复10次左右,酌情加减。对能耐受的患儿,闪罐后可在肺俞穴、脾俞穴、肺部罗音密集处(阿是穴)留罐10 min。

注意：拔罐治疗请在医疗机构中进行,婴幼儿需谨慎操作。

9 预防和调护

9.1 中药内服

方药：黄芪6 g、白术5 g、防风3 g、北沙参6 g、蒲公英4 g、炒麦芽4 g、桔梗3 g、生甘草3 g。

用法：3岁以下,每日半剂;3岁以上,每日1剂。煎服法：代茶饮,或将药物用凉水浸泡30 min,大火熬开后改为小火15 min,煎煮两次,共取汁50～100 ml,分早晚两次服用,连服5 d。

中成药：玉屏风散,黄芪颗粒,童康片,按照说明书服用。

9.2 芳香疗法

方药：藿香6 g、苍术6 g、菖蒲6 g、草果6 g、白芷6 g、艾叶6 g、苏叶6 g。

用法：水煎室内熏蒸、研末香炉点燃或香囊佩戴。

注意：对上述药物成分过敏或患有过敏性鼻炎、哮喘等过敏性疾病禁用。

9.3 小儿推拿

方法：按揉百会、足三里,摩腹,捏脊。

注意：相关操作需经过中医药专业人员指导或培训。

9.4 贴敷疗法

药物：甘遂、细辛、苏子、莱菔子、白芥子等。

用法：以一定比例研末,以醋或姜汁混合后做成饼状,贴敷在相应的穴位。适用人群：以寒证、虚证(肺虚、脾虚、肾虚)为主的患儿,取穴按需选择(大椎、肺俞、膈俞、脾俞、肾俞等)。

注意：1岁以下,对药物成分过敏或皮肤有溃烂者禁用。

9.5 饮食起居

9.5.1 饮食：①均衡营养,合理膳食;温度适宜,定时定量;避免暴饮暴食。②可用菊花、金银花代茶饮;也可用荸荠、百合、莲藕、雪梨、银耳、山药等煎水或熬粥食用。③忌过食热性食物,如牛羊肉、辛辣等食物。

9.5.2 预防、起居：①及时接种疫苗;外出佩戴口罩,减少到人群密集场所活动。②勤洗手,不随意抠鼻、揉眼;咳嗽、喷嚏时,注意遮挡口鼻。③保证充足睡眠;注意室内通风换气;适度有氧运动。

《陕西省冬季儿童急性呼吸道感染中医防治方案(2023版)》工作组(按姓氏笔画数排序)

顾问：张金虎

组长：史艳平

副组长：张敏涛

成员：丁辉,王彦平,刘玉堂,刘乾生,达春水,罗世杰,金瑄,洪岩,谢晓丽

执笔人：李隽

秘书：王玉君,吉慧