曾超群 赵沅 丁宁 胡响当

[摘要] 目的 探討婴幼儿复杂性肛瘘的临床特点及中医证型分布情况。方法 回顾性分析2019年1月1日到2023年1月1日在湖南中医药大学第二附属医院住院的118例复杂性肛瘘患儿的临床资料，分析其性别、年龄、瘘管、内外口及中医证型分布特点。结果 118例患儿中男115例（97.5%），女3例（2.5%），性别比较差异有统计学意义（P<0.05）；好发于1岁以内；其中低位复杂性肛瘘93例（占78.8%），高位复杂性肛瘘25例（占21.2%）；以2根瘘管为主（占76.3%），其次为3根瘘管（占21.2%）和4根瘘管（占2.5%）；内外口数量关系中以外口=内口为主（占71.2%），内外口多分布在3、9点位（截石位）；中医证型以湿热下注证为主（占58.5%），其次为胎毒证（占23.7%）、脾虚湿蕴证（占17.8%）。结论 婴幼儿复杂性肛瘘好发于1岁以内男性患儿，多为2根瘘管的低位复杂性肛瘘，内外口多分布在3、9点位（截石位），湿热下注证为主要中医证型。

[关键词] 婴幼儿；复杂性肛瘘；瘘管；内外口；中医证型

[中图分类号] R266    [文献标识码] A     [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.05.006

Clinical characteristics of 118 cases of complex anal fistulas in infants and types of traditional chinese medicine syndromes

ZENG Chaoqun1， ZHAO Yuan1， DING Ning2， HU Xiangdang1

1.The Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410005， Hunan， China; 2.Hunan University， Changsha 410082， Hunan， China

[Abstract] Objective To retrospectively analyse the clinical characteristics of complex anal fistula and the distribution of TCM syndrome in infants and young children. Methods The clinical data of 118 children with complex anal fistula who were hospitalised in the Second Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine from 1 January 2019 to 1 January 2023 were retrospectively analysed for gender， age， fistula， internal and external orifices， and distribution of TCM syndrome. Results Totally 115 cases （97.5%） were male and 3 cases （2.5%） were female among the 118 cases， with statistically significant differences （P<0.05）; they occurred within 1 year of age; among them， there were 93 cases （78.8%） of low complex anal fistula， and 25 cases （21.2%） of high complex anal fistula; there were 2 fistulas （76.3%）， followed by 3 fistulas （21.2%） and 4 fistulas （2.5%）; the relationship between the number of internal and external orifices was dominated by external orifices = internal orifices （71.2%）， and the internal and external orifices were mostly located at the 3 and 9 points （truncation）; dampness-heat pouring downward was the most common syndrome （58.5%）， followed by foetal toxin （23.7%）， and spleen deficiency and dampness （17.8%）. Conclusion Complex anal fistula in infants and young children occurred in male children less than 1 year old， and most of them were low complex anal fistula with two fistulas， and the internal and external orifices were mostly distributed in the 3 and 9 points （truncation）， and dampness-heat pouring downward was the main TCM syndrome.

[Key words] Infant and young children; Complex anal fistula; Fistula; Internal and external orifice; TCM syndrome

肛瘘是因肛门周围间隙感染、损伤、异物等病理因素形成的肛管直肠与肛门周围皮肤相通的异常通道，又称肛管直肠瘘[1]。婴幼儿肛瘘是指发生在 0～3岁婴幼儿的肛管直肠瘘，是一种常见的婴幼儿肛肠疾病。目前认为肛瘘的主要治疗方式为手术。近年来，婴幼儿肛瘘的发病率呈上升趋势，根据国外数据报道，婴幼儿肛周脓肿及肛瘘的发病率为0.5%～4.3%[2]，多发于1岁以内，以男婴为主，男女性别比为（8～9）：1[3]。复杂性肛瘘因发病时间长、病变范围大、内口不明确、瘘管分支多等因素，导致手术难度大。而手术的关键点为准确找到内口，此过程若操作不当将会损伤患儿肛门括约肌，破坏患儿肛门功能，加重患儿痛苦，同时给患儿父母的精神、工作及经济带来较大的负担。婴幼儿复杂性肛瘘属于中医学“肛漏”范畴，研究表明[4-5]，中医辨证施治结合手术治疗肛瘘临床治疗效果好、创面愈合快、复发率低。本研究旨在通过对婴幼儿复杂性肛瘘的瘘管、内外口及中医证型分布特点分析，更好的指导临床工作者诊治，提高手术治愈率，以期减轻患儿的痛苦和减少在手术过程中漏诊的发生。

1  对象与方法

1.1  研究对象

采用回顾性分析方法收集2019年1月1日至2023年1月1日在湖南中医药大学第二附属医院住院行肛瘘手术的0～3岁患儿，共280例，剔除单纯性肛瘘的患儿，共获得诊断为复杂性肛瘘的患儿118例，其中男性患儿115例，女性患儿3例，平均年龄（10.2±8.0）个月。

1.2  方法

1.2.1  资料收集  通过医院电子病历系统，回顾性分析研究对象的内外口、瘘管及中医证型分布特点，记录并分析其性别、年龄、瘘管个数、内外口个数和临床症状。

1.2.2  西医诊断标准  ①低位复杂性肛瘘：瘘管位于肛门外括约肌深部以下，有2个或以上内口或外口，有2条以上瘘管或支管、盲管的肛瘘；②高位复杂性肛瘘：瘘管位于肛门外括约肌深部以上，有2个或以上内口或外口，有2条以上瘘管或支管、盲管的肛瘘。

1.2.3  中医证型诊断标准  参照《中医肛肠病学》《中药新药临床研究指导原则（试行）》，对符合标准的118例复杂性肛瘘患儿出现的临床症状进行聚类分析[1]。

1.3  统计学方法

采用SPSS.25.0统计学软件对数据进行处理分析，计量数据以均数±标准差（）表示，计数资料以例（%）表示，采用c2检验进行比较，当理论频数太小（T<1）时，采用Fisher精确检验，以P<0.05为差异有统计学意义。中医证型采用系统聚类分析，由专家组确定各聚类的证型。

2  结果

2.1  复杂性肛瘘发生率

复杂性肛瘘的发生率为42.1%（118/280），其中男性患儿占97.5%（115/118），女性患兒占2.5%（3/118），男、女间的复杂性肛瘘发生率比较，差异有统计学意义（c2=6.508，P=0.011）。

2.2  复杂性肛瘘年龄分布

本组以1岁以内复杂性肛瘘的发生率最高（98/118），占83.0%。见表1。

2.3  低、高位复杂性肛瘘分布

婴幼儿复杂性肛瘘以低位复杂性肛瘘为主（93/118），占78.8%；性别与低、高位复杂性肛瘘发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4  瘘管数目

118例复杂性肛瘘患儿中，共计267根瘘管；瘘管个数以2根瘘管为主（90/118），占76.3%，其次分别为3根、4根瘘管，占21.2%、2.5%；瘘管个数与低、高位复杂性肛瘘发生率差异有统计学意义（Fisher值=43.347，P<0.05）。见表3。

2.5  内外口个数、点位

118例复杂性患儿肛瘘中，外口245个，内口257个；绝大多数内外口数量相等（84/118），多为2个，占71.2%；通过分析数据，发现内外口数量相等的同时，其位置也相对应，以3、9点位（截石位）最常见。见表4、表5。

2.6  聚类中医症候分型

经过对症候的系统聚类分析，最终根据聚类结果，结合专业需要，发现聚三类方案较为恰当，故采用聚三类的结果进行辨证分型，将婴幼儿复杂性肛瘘中医证型归纳为胎毒证、湿热下注证、脾虚湿蕴证。其中以湿热下注证为主（69/118），占58.5%，其次为胎毒证（28/118）、脾虚湿蕴证（21/118），占23.7%、17.8%。见图1、表6。

2.7  内口个数与中医证型关系

婴幼儿复杂性肛瘘胎毒证及湿热下注证以2个内口为主，脾虚湿蕴证以3个内口为主。不同中医证型的复杂性肛瘘患儿内口个数分布差异有统计学意义（Fisher值=61.181，P<0.05），见表7。

3  討论

复杂性肛瘘是指瘘管贯穿30%以上外括约肌的经括约肌肛瘘（高位经括约肌瘘）、括约肌上瘘和括约肌外瘘、马蹄形肛瘘[10]。本次研究数据显示，婴幼儿复杂性肛瘘的发生率高达42.1%，其原因一方面与全国开设婴幼儿肛肠科室的医院较少，患儿未能得到正确的治疗反复感染有关；另一方面与婴幼儿肛门特殊的解剖结构有关，其肛腺发达，肛隐窝数目较多，肛瘘反复发作后易累及邻近肛窦，从而形成复杂性肛瘘。临床上复杂性肛瘘自愈概率极小，早期手术干预可以有效阻断病情发展，减少对患儿肛门的损伤。

本组资料提示在复杂性肛瘘发生率方面，男性患儿明显多于女性患儿，男女性别比达38.3∶1，这可能与雄性激素有关，男性婴幼儿在0～1岁时间段内，会有一过性雄性激素水平增高[11]，故家长应重视对男性婴幼儿的肛周护理，减少对肛门皮肤及外翻直肠黏膜的损伤。

本次数据显示婴幼儿复杂性肛瘘好发于1岁以内，与国外研究结果一致[12-13]，故婴幼儿1岁以内的体检，医师应重点查看肛门有无裂口、溃口、硬结或红肿包块。本次研究数据显示婴幼儿复杂性肛瘘主要以低位为主，多为2根瘘管，瘘管个数与高位复杂性肛瘘发生率呈正相关。究其原因：一是婴幼儿肛腺表浅，瘘管大多单纯且垂直；二是婴幼儿生活习惯和饮食来源单一，无其他外界因素的刺激。手术是治疗复杂性肛瘘的主要手段。临床上，婴幼儿复杂性肛瘘的手术方式多种多样，而选择合适的术式至关重要。笔者认为，婴幼儿肛门括约肌薄弱，应根据瘘管情况制定最佳手术方案，避免造成肛门失禁或肛门畸形。对于低位、瘘管个数较少且走形清晰的复杂性肛瘘，可采取肛瘘切开术联合肛瘘挂线术，达到根治的目的；对于低位或高位、多根瘘管，不可盲目追求一次性根治术，在保护肛门括约肌的基础上，可采用虚实挂线再联合序贯紧线法[14]或分期手术治疗。术中仔细、正确的操作对手术的成功也至关紧要。不可使用弯钳盲目暴力探查，应用蚊式钳或小型探针仔细探查瘘管走形，避免漏掉隐匿的瘘管；婴幼儿皮肤娇嫩，为减少对肛周组织的烫伤，手术操作过程应采用针式电刀。而本研究显示男女性在低、高位复杂性肛瘘的发生率方面无明显差异，这可能与本次研究的样本量较少有关。

本组研究结果显示，内外口数量及位置大多相等且相对应。内口不明确是目前手术治疗复杂性肛瘘的难题。而解决这一难题，笔者认为一方面可结合外口位置，查看相对应肛窦情况以明确内口；另一方面，单纯通过指诊难以明确内口位置，且婴幼儿肛门小，不适合指诊，可以辅助相关检查，例如，使用婴幼儿肛门镜，或可看到明显的内口或齿线附近凹陷较深且呈暗红色的肛窦；体表软组织超声能清晰显示大多数内口的位置；MRI能确定复杂性肛瘘的类型、清晰显示内口数量、瘘管分布[15]。频数分析提示内外口多分布在3、9点位（截石位），这与Ezer等[16]的研究观点一致，故在术中应仔细查看3、9点位肛窦，以免漏诊。

本研究中，婴幼儿复杂性肛瘘的中医证型分布由高到低依次为湿热下注证、胎毒证、脾虚湿蕴证。中医认为，婴幼儿刚出生之时，为稚阴稚阳之体，易受外邪侵袭，尤其是湿热邪气；湿热蕴结大肠，下注魄门，留阻肛管直肠周围，郁结化热，热毒化腐成脓，形成痈肿。婴幼儿的生长发育有赖于先天肾气和后天水谷精微，若后天喂养不当，脾胃受损则易生湿，食物未能得到消化则易生热，湿热下注肠腑魄门，感染肛门组织而形成肛瘘。本研究结果与其一致，故在中医治疗上，清热利湿为基础，辅以解毒散结、健脾祛湿。手术干预是复杂性肛瘘治愈的主要方法，研究表明辅以中医治疗治疗效果更加确切，并可以减少后遗症的发生。中药外治法拥有悠久的历史及独特的作用优势，尹腾龙等[17]研究发现，婴幼儿肛瘘术后使用复方芩柏颗粒熏洗能有效促进创面恢复，任桂英[18]发现婴幼儿肛周脓肿术后使用金黄膏可以促进切口愈合，故术后配合中药熏洗坐浴和涂擦，促进肛门皮肤对药物的吸收，以减少渗出、缓解肛门疼痛和促进伤口愈合。辨证论治是中医的基本特点，脾虚湿蕴证予以参苓白术散等健脾渗湿止泻类方药、胎毒证予以仙方活命饮等清热解毒。而婴幼儿年龄尚小，服食中药困难，《保婴撮要》中提到：“乳下婴儿有病，必调其母，母病子病，母安子安，儿难服药，当令其母服之，药从乳传，其效便捷。故给患儿辨证后开方，使其母亲服用，通过哺乳达到治疗的目的”。

本次研究结果表明，不同中医证型的婴幼儿复杂性肛瘘，其内口个数分布差异有统计学意义。胎毒证及湿热下注证患儿多存在2个内口，而脾虚湿蕴证患儿多存在3个或更多内口。笔者认为可能与患儿正气抗邪之力的不同有关：前两者证型的患儿虽邪气盛但正气亦不虚，邪气聚集于肛门，不易分散及进展入里；而后者为虚实夹杂，正气抗邪之力较弱，邪气容易走散入里，且该类患儿易腹泻，增加粪便残留肛窦引起感染的概率。

本次研究仍存在一些不足，如样本量较小、未能展示瘘管的走形分布、中医证候信息采集主观性高等，导致本文的研究数据有一定局限性，今后可进一步对本病进行深入研究，开展大样本、多中心临床研究，为小儿肛瘘提供更有力的循证依据和思路。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–10–17）

（修回日期：2023–11–24）