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【摘 要】 目的：通过研究膝骨关节炎的局部辨证证型分布规律，分析局部辨证与整体辨证证型的关系，为中医辨证治疗膝骨关节炎提供客观依据。方法：采用流行病学调查方法，运用自制膝骨关节炎局部辨证证型采集表对152例膝骨关节炎患者进行调查，将采集数据录入数据库，并导入SPSS190进行统计分析，采用描述性分析，得出局部辨证证型的分布特点。结果：①在局部辨证证型中，单一证型包括寒痹、湿痹、热痹、瘀痹、尪痹，复合证型包括寒痹+湿痹、热痹+湿痹、瘀痹+湿痹、寒痹+瘀痹、热痹+瘀痹；常见证型有瘀痹、寒痹、尪痹、热痹+湿痹及寒痹+湿痹。②局部辨证证型与整体辨证证型相关性分析中，整体证型中肾虚髓亏与局部证型尪痹密切相关；而在阳虚寒凝寒凝证型中，局部辨证为寒痹及寒痹+湿痹证型占大部分；瘀血阻滞证型中，并不是所有患者都表现为瘀痹；而在气血平和证型中，局部辨证证型为湿痹所占最多，表明部分膝骨关节炎发病与岭南多湿有关。结论：局部辨证常见证型有瘀痹、寒痹、尪痹、热痹+湿痹及寒痹+湿痹。

【关键词】 膝骨关节炎；中医证型；局部辨证；整体辨证

【中图分类号】R2749 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）23-0119-03

膝骨关节炎（Knee Ostecarthritis，KOA）[1]是指由于膝关节软骨原发性或者继发性的改变，以及进展出现软骨下层骨质的增生，使膝关节破损并产生畸形，影响膝关节正常功能的一种慢性退行性疾病。KOA也称退行性膝关节炎，是一种临床综合征[2]。临床上患者主要表现为膝关节疼痛、压痛、肿胀、畸形、活动受限、僵硬、骨摩擦音等[3]。该病是中老年人的常见、多发疾病[4]，严重影响患者生活质量，给患者造成心理和经济压力[5]，是50岁以后丧失劳动力的常见原因[6]，随着老龄化人口的增加，膝骨关节炎的发病率也呈逐年上升趋势[7]。目前该病在临床中尚缺乏有效的根治方案，因此明确膝骨关节炎的发病机理，中西医治疗该病的进一步研究成为防治该病的重点。随着中医对此病机理认识的深入，基于整体辨证基础上，运用中医理论防治、内外兼治及综合治疗此病已经取得了长足进展，但还有许多方面需要更深入地研究，如膝骨关节炎辨证分型及证候分类缺乏统一的标准。

目前KOA中医的辨证论治多以整体为主的辨证方法，如病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、经络辨证等。而对此病，虽可能兼有或表现有全身病变，但多以局部病变为主，或仅表现为局部病变。整体辨证的方法本能满足反映全身病变的特点，但用之于膝关节局部的病变则难以揭示此病的本质。目前关于膝骨关节炎中膝关节局部辨证体系仅有散在研究，系统研究甚少[8]，而局部辨证的重要性在外科等专科领域作用尤其突出[9]，因此笔者认为有必要对此进行研究。本试验采用前瞻性研究，运用流行病学调查方法，将膝骨关节炎患者的临床症状、中医证型进行综合研究，运用统计学分析方法，探析局部辨证体系证型分布规律，分析局部辨证与整体辨证证型之间的内在联系，并结合现有的整体辩证，以更好指导临床中内服外用药物治疗为目的，为膝骨关节炎的中西医诊疗规范化治疗提供依据。现将结果报道如下。

1 资料与方法

11 纳入标准 符合膝骨关节炎西医诊断标准，膝骨关节炎诊断标准参照参照中华医学会骨科学分会骨关节炎诊治指南（2007年版）[10]制定。病历资料有完整的临床及影像学资料。

12 排除标准 合并有先天膝关节发育异常、膝关节肿瘤、可疑骨关节感染或严重内科疾病；依从性差，不能配合诊疗工作者。

13 一般资料 选取2012年1月至2013年3月广东省中医院门诊及住院部患者病例155例，通过对采集资料的选择，符合诊断标准、纳入标准和排除标准的病例共152例；其中男性33例，占217%，女性119例；平均年龄（6623±875）岁。

14 研究方法 病例收集采用协作的方式，由经过培训的医务人员对入选的原发性膝骨关节炎患者进行现场调查。采用自制设计的《基本信息采集表》、《膝骨关节炎局部辨证观察表》、《膝骨关节炎整体辨证观察表》进行信息采集。膝骨关节炎的局部辨证基本证候及症状辨证标准的拟定，首先通过对近10余年的文献进行调研，参考《黄帝内经》等历代古籍，及中华人民共和国国家标准《中医病证治法术语·证候部分》、《常见症状中医鉴别诊疗学》、《中医虚证辨证参考标准》，以及当前中医骨科专著等的有关内容结合广东省中医院骨科近年来对膝骨关节炎临床诊疗方案的研究等，向专家进行咨询，对证候数据进行归纳分析，构建证候调查表的基本条目，并结合临床病例情况，修改调查表，最后确定局部辨证证型及辨证要点。

15 统计学方法 将调查表数据录入Epiddata 31软件系统建立数据库，并进行数据的逻辑校对，发现错输则立即回查观察表进行更正，保证数据的完整和准确，数据无误后锁定。证候要素及变化规律的分析采用描述性分析。统计分析软件均用SPSS190软件包分析，P< 005为差异具有统计学意义。

2 结果

21 局部辨证证型分布特点 单一证型中瘀痹所占比例最多，占2303%，其次是寒痹，占2040%；在复合证型中，热痹+湿痹者最多，占1372%，其次是寒痹+湿痹，占1118%。

22 局部辨证各证型与病程关系 局部辨证单一证型中热痹平均病程最短，为（1400±1697）月，尪痹的病程时间最长，为（14554±9343）月；复合证型中，瘀痹+湿痹平均病程最短，为（1850±778）月，寒痹+湿痹病程最长，平均为（11282±6088）月。

23 整体辨证证型分布特点 在调查膝骨关节炎人群中，初步分析整体辨证证型得出，证型中肾虚髓亏所占比例最多，共69人，占453%，其次是阳虚寒凝，共44人，占2895%；气血平和者最少，共13人，占855%。

24 局部辨证证型与整体辨证证型关系 肾虚髓亏证型中，局部辨证证型尪痹所占人数最多，占3333%，其次为热痹+湿痹，占2174%；阳虚寒凝证型中，局部辨证证型寒痹所占人数最多，占50%，其次为寒痹+湿痹，占3409%；瘀血阻滞证型中，局部辨证证型瘀痹所占人数最多，占7308%；气血平和证型中，局部辨证证型湿痹所占人数最多，占3846%。

3 讨论

局部辨证证型方面，对中医证候进行了描述性分型，其中单一证型包括：寒痹、湿痹、热痹、瘀痹、尪痹，复合证型包括：寒痹+湿痹、热痹+湿痹、瘀痹+湿痹、寒痹+瘀痹、热痹+瘀痹；超过10%的常见证型有瘀痹、寒痹、尪痹、热痹+湿痹及寒痹+湿痹。病程方面，单一证型中热痹及复合证型的瘀痹+湿痹平均病程最短，单一证型中尪痹及复合证型中寒痹+湿痹病程最长。

整体辨证证型方面，膝骨关节炎的整体辨证中医诊断分型参考《中医病证诊断疗效标准》[11]，分为肾虚髓亏、阳虚寒凝、瘀血阻滞三型。此病临床中与大内科疾病特点明显不同，虽可能兼有或主要表现为全身病变，但膝骨关节炎患者多以局部病变为主，或仅表现为局部病变。因此通过讨论，在此三型基础上，加上气血平和，以更真实切确反应临床研究结果。本研究整体辨证证型中肾虚髓亏所占比例最多。

局部辨证与整体辨证的相关分析表明，整体证型中的肾虚髓亏与局部证型尪痹密切相关，局部辨证证型为尪痹的患者超过80%为肾虚髓亏。这与肾主骨的理论符合，《素问·肾气通天论》曰：“肾气乃伤， 高骨乃坏”，肾主骨，即将骨骼的退变和肾气衰退联系起来，肾精气日渐亏虚， 则骨失其所养，出现大量骨赘增生，关节畸形、废用等。

局部辨证的寒痹及寒痹+湿痹与整体辨证的阳虚寒凝表现有高度相关性，在阳虚寒凝证型中，局部辨证为寒痹及寒痹+湿痹证型占大部分（84%）。寒主收引，受全身阳虚寒凝的影响，使气血凝滞，运行不畅，膝关节局部失于濡养，寒凝不通则痛，失于濡养则不荣则痛，最终发展为膝痹；同时因寒凝关节，水湿之邪留滞，无法正常代谢，发为寒湿。

整体辨证为瘀血阻滞证型中，并不是所有患者都表现瘀痹。有些患者局部没有明显血瘀征象，考虑因患有内科系统疾病而整体表现为瘀血阻滞，从而掩盖了膝关节局部病情的本质。因此在治疗此类患者是则并不是单纯的采取活血化瘀，而是要更关注局部情况，在外治法中应更多的注重局部因素。

本次调查所涉及患者来源于广东地区，广东地处南方，处于亚热带，终年高温多雨。《素问·异法方宜论》就有提到：“南方者，天地所长养，阳之所盛处也。其地下，水土弱，雾露之所聚也。”在整体辨证当中，气血平和的患者中所占比例最多为湿痹，表明部分膝骨关节炎患者发病与岭南多湿有关。

本研究所归纳的局部辨证证型分类能较全面地反映了膝骨关节炎的分布规律，具有一定的科学性和客观性，可为规范中医辨证的研究提供参考，为规范地指导治疗打下基础，希望能为后来者大规模研究膝骨关节炎的临床证候分布规律提供帮助。

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[11] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M]. 南京：南京大学出版社，1994：48-49.

（编辑：穆丽华）