孙莹

（北京和睦家医院，北京 100015）

母婴安全行动提升计划（2021—2025年）提出要提高医疗机构服务能力，预防或减少孕产妇和婴儿死亡。到2025年，全国孕产妇死亡率下降到14.5/10 万，全国婴儿死亡率下降到5.2‰[1]。紧急剖宫产术是指直接威胁母儿生命，需要分秒必争实施的剖宫产术，它是快速终止妊娠、挽救孕产妇和胎儿生命的有效手段。而紧急剖宫产术实施是否及时，与母婴预后息息相关[2-3]。美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）在《妇产科标准》（第6 版）中对紧急剖宫产术的建议调整为自决定行剖宫产术至胎儿娩出的时间，即决策分娩时间（decision-to-delivery interal，DDI）应<30 min。紧急状态下DDI 越短越好，DDI<15 min 可明显提高新生儿的预后及存活能力[4]。有研究[3，5]表明，DDI 受多种因素影响。传统的绿色通道启动方式存在联系相关医护人员费时、有效沟通不畅等问题，容易出现紧急救护延迟的情况。1997年澳大利亚开始使用紧急代码。2000年以后，在加拿大、美国等很多国家建立并应用通过院内广播系统播报特定紧急代码，为特定患者提供紧急医疗救治的方式。2015年5月北京和睦家医院建立了以紫色为产科紧急事件的代码。目的是在有产科紧急事件发生时，可以通过广播播报代码，通知快速反应小组成员，对紧急情况做出快速有效的反应，对产妇实施全面的医疗护理干预，从而避免或减少产妇和胎儿死亡率，避免或降低不良后果。现将紫色代码联合标准化流程在紧急剖宫产手术患者中的应用介绍如下。

1 临床资料

2015年5月至2022年12月在我院采用紧急代码联合标准化流程进行紧急剖宫产手术患者共55 例。患者年龄23～42（33.16±4.25）岁；孕31～41（38.20±2.32）周；初产妇39 例，经产妇16 例；重度胎儿宫内窘迫37 例，完全性胎盘剥离10 例，子宫破裂征兆4 例，脐带脱垂2 例，多胎第二胎阴道分娩失败2 例。均采用紧急代码联合标准化流程救治。55 例剖宫产患者DDI 时间（16.68±9.06）min，新生儿Apgar评分1 min（8.25±1.70）分，5 min（9.55±0.99）分，10 min（9.80±0.84）分。护理质量评价指标5 个维度完成率分别为基本要求96.36%，物品准备100%，麻醉配合100%，术前准备100%，护理记录98.18%，无产科及护理相关并发症发生。

2 应用方法

2.1 建立紧急代码启动流程

紧急代码启动流程见图1。

图1 紧急代码启动及运行流程

2.2 建立启动紧急代码后紧急剖宫产手术配合护理质量评价指标

由分管手术室工作的护理部副主任主持，手术室护士长、产科护士长及科室质量委员会成员一起，结合临床实际工作情况，共同分析薄弱环节及高风险环节，针对紧急剖宫产手术特点，拟订护理质量评价标准。见表1。在每次启动紧急代码后的紧急剖宫产手术配合结束后，参与救治的快速反应小组成员（包括产科二线值班医生、产科三线值班医生、主班助产士、产科主班护士、医院护理总值班护士长、麻醉科主班医生、手术室主班护士、儿科病房值班医生及儿科病房主班护士）进行回顾性总结，总结经验与不足，对于本次护理质量进行评价，进一步提升完善整个配合流程。

表1 护理质量评价指标

2.3 紧急代码的实施培训

紧急代码启动流程建立后，首先各部门明确快速反应小组成员。快速反应小组成员根据医院对于科室的要求，须经过美国心脏协会的基础生命支持（basic life support，BLS）、高级心脏生命支持（advanced cardiac life support，ACLS）和新生儿复苏中的2 项或全部培训并通过考核。根据启动流程中各科室的具体分工，由科室内部负责培训工作的医护人员进行理论授课。如手术室总带教老师负责对手术室快速反应小组护士进行理论培训。培训内容包括建立护理质量评价指标的意义、具体标准细则、管理及实施办法等。通过多学科模拟情景演练的方式，对各部门快速反应小组成员培训效果进行实地检验，发现并总结出现的问题，修改并完善细节，制定紧急代码工作流程，并最终将其应用于产科紧急剖宫产手术中。此外，为了保持熟练度和默契度，我院每月进行1 次模拟演练，模拟演练的病例根据临床真实病例，由产科承担培训工作的产科医生及助产士改编，每次内容均不相同。演练过程中，以秒表计时，医务处人员在《紧急代码评估表》中全程记录。演练结束后，全体参与人员共同就本次演练中出现的问题进行总结，不断改进。改进的内容大到流程的配合，小到言语沟通的标准化，从细节处入手，不断提升团队配合默契度，确保在实际工作中出现紧急状况时，快速反应小组每一位成员都有足够的胜任力。

2.4 具体实施

2.4.1 标准化手术间布局

在产房内设立固定的紧急产科手术间，按照剖宫产手术需求，所有仪器设备及耗材都摆放在固定位置。手术间配有急救车及新生儿抢救专用盒，盒内配有各种型号的气管插管、喉镜、喉镜片、新生儿吸痰管、新生儿急救药品等。每班次由专人检查敷料包、器械包和一次性耗材（一次性耗材按照胎儿娩出前和娩出后放置于A、B 2 个耗材筐内），确保所有仪器设备处于备用状态，一旦紧急代码启动，可立即进入此手术间进行手术。

2.4.2 标准化患者转运流程

紧急代码启动后，器械护士和巡回护士立即默契配合，投入到手术开台准备中。儿科医生和儿科护士根据孕周及预估新生儿体质量，准备好相应型号的新生儿抢救用物。产房护士或助产士负责查对并整理好病历，使用转运床将患者由病房转运至手术间，并使用标准术语与巡回护士简要交接患者病情及各种同意书。

2.4.3 标准化手术配合流程

器械护士在打开开腹敷料包及自己的手套后，直接刷手，巡回护士负责打开剩余敷料包、手术器械及A 筐内的一次性耗材。双人快速、准确的完成清点，减少术前准备时间，降低紧急情况下清点错误的发生率。手术过程中，器械护士与巡回护士完成剖宫产手术配合及手术护理记录单书写。助产士负责完成紧急代码抢救记录单书写，儿科护士负责新生儿的护理，如果新生儿需要急救，则助产士和儿科护士配合麻醉医生及儿科医生完成急救工作。

2.4.4 标准化麻醉配合流程

紧急情况下，全身麻醉通常被认为是最快的、可实施的麻醉方式。但有研究[6]表明，经分娩镇痛的硬膜外导管实施硬膜外麻醉，也可为紧急剖宫产提供快速安全有效的麻醉。我院分娩镇痛的实施比例>95%，产程中接受硬膜外分娩镇痛的患者，当需要行紧急剖宫产时，麻醉医生进行快速评估，绝大部分均可通过经硬膜外导管快速给予2%利多卡因和（或）1.73%碳酸利多卡因15~25 mL，或硬膜外推注芬太尼50~100 μg 的方式达到麻醉效果，满足手术要求。极少部分需要建立硬膜外导管或实施全身麻醉的患者，由助产士协助麻醉医生完成。

3 体会

3.1 紧急代码联合标准化流程有利于缩短DDI 反应时间

有研究[7]表明，影响DDI 因素有很多，最主要是转运时间，其次是手术人员能否迅速到位、麻醉起效速度、手术医生操作的熟练程度以及团队默契配合度。医院内每日会有大量的门诊、急诊和住院患者，为了不扰乱正常的诊疗秩序，使有需要救治的患者及时得到医疗救援，设置紧急代码和院内广播呼叫方式是一种有效的解决方法。但国内使用此方式的医院并不多[8]，特别是非公立医院。本改进结果表明，在产科紧急事件发生时，通过启动院内广播呼叫，快速反应小组成员可以迅速到达现场，再联合标准化流程的有效应用，DDI 由原来的（28.34±18.49）min缩短至（16.68±9.06）min。这与每一位参与配合的人员都清楚知道自己的岗位职责及工作分工，全部按照标准流程进行操作有密切关系。提高护理团队协作能力，抓住最佳抢救时机，可以有效缩短急救反应时间[9-10]，提高手术患者的救治效率和成功率[11-12]。

3.2 紧急代码联合标准化流程有利于提高护理质量

研究[13-14]表明，术前准备时间不充足、清点时间匆忙、多次少量添加物品，都会增加物品清点差错发生率。在紧急剖宫产手术中，实施标准化流程，由巡回护士协助器械护士打开次要敷料包、器械和各种耗材，可以为器械护士预留较充分的器械台整理时间及较充裕的物品清点时间。另外，一次性耗材按照胎儿娩出前和娩出后放置于A、B 2 个耗材筐内，初始一次性耗材清点数量由34 件减为9 件，可以有效减少胎儿娩出前物品清点的数量。而胎儿娩出后，巡回护士再将B 筐内的一次性耗材打开供应给台上，会使双方有更充足的时间进行物品清点及记录，有利于提高护理质量，也有利于保证护理安全。

4 小结

紧急代码的启动播报，使快速反应小组成员可以及时收到信息并快速响应，缩短传统通讯方式逐一沟通耽搁的时间。而应用标准化流程，可以使团队成员间默契配合，对于危重产科患者的救助起到了至关重要的作用。另外，周期性临床模拟情景演练可以提高紧急剖宫产发生时的医护人员应急处理速度[15]。整个代码启动流程在实施中不断细化，不断完善，精确到每一步的角色分工，可以使每一岗位的人员都精准工作，争分夺秒的投入救治工作中。紧急代码联合标准化流程在医院工作中的应用，可以快速传达重要信息，减少无效沟通，同时避免其他就医患者产生焦虑和紧张，可以说“代码”系统是一种专属于快速反应小组成员的简洁、含蓄、明确的沟通语言。可以帮助快速反应小组的组员快速做出判断，准确响应，在突发情况下准确清楚完成对应工作职责，默契配合。缩短急救反应时间，为患者争取最好的预后。