雷卫爱 岳莺

（复旦大学附属上海市第五人民医院，上海 200240）

2020年统计数据显示，全球结直肠癌新发病例占癌症发病率的10%，死亡人数则占9.4%[1]。手术是结直肠癌的主要治疗方式[2]。术后肠造口患者因身体形象紊乱，排便方式改变（以稀便为主量大且频繁），造口护理需要花费较大精力产生自卑、不安等负面情绪，导致患者出现社交障碍，加重其癌因性疲乏水平，从而影响患者康复及其生活质量[3-4]。美国国立综合癌症网络（NCCN）癌因性疲乏（CRF）（2018 版）指南[5]将其定义为：与身体、情绪或认知方面相关的一种痛苦的、持续的、主观的疲乏的感觉，与近期的活动水平不符，与癌症本身或其治疗相关，并影响日常生活。结直肠癌患者CRF 发生率约为33%，严重影响患者的生活质量并增加死亡风险[6-7]。心理弹性是指个体成功应对和适应困难的能力。心理弹性水平越高，患者的自我减压能力越好，有助于患者接受并适应造口，从而提高生活质量[8]。目前国内外关于癌因性疲乏的研究主要集中于肿瘤及化疗患者，缺乏对肠造口患者CRF 的研究。本研究调查肠造口患者CRF 现状，探讨肠造口患者疲乏的影响因素，为制订肠造口患者疲乏的干预策略提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样的方法，选取2021年8月至2023年5月我院普外科病房及造口门诊的术后肠造口患者为研究对象。纳入标准：①符合结直肠癌的临床诊断标准；②年龄≥18 岁；③知晓病情并自愿参与调查。排除标准：①病情严重无法配合问卷调查的患者；②有精神病史、认知障碍或沟通障碍的患者。样本量计算方法：根据多元线性回归要求研究的样本量是变量个数的5～10 倍[9]，本研究纳入变量10个，考虑10%的失访率，样本量为55～110 例。

1.2 研究方法

1.2.1 测量工具

①一般资料调查表：自行设计一般资料调查表，包括人口学资料和疾病相关资料两部分。人口学资料包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、主要照护者和医疗费用支付方式等信息。疾病相关资料包括肿瘤的病理分期、有无转移、治疗方案和造口并发症等10 个项目。

②Piper 疲乏评估修订量表（Revised Piper Fatigue Scale，PFS-R）：采用SO 等[10]翻译的中文版本，包括22 个条目4 个维度，分别为行为维度（6 个条目，用于评估日常生活对个体的影响程度）、情感维度（5 个条目，用于评估个体的情绪表现）、感知维度（5 个条目，用于评估个体的精神症状、情感和生理状况）、认知维度（6 个条目，用于评估个体的性情和注意力水平），各条目采用0~10 分评分。根据总条目均分将疲乏程度分级。0 分代表无疲乏，1～3分代表轻度疲乏，4～6 分代表中度疲乏，7~10 分代表重度疲乏。总分及各维度得分越高，表明个体的疲乏程度越严重。中文版量表的重测信度为0.98，Cronbach′s α 系数为0.91，总量表的效度为0.92[11]。

③中文版心理弹性量表（the Chinese version of Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）：量表由YU 等[12]翻译修订，用于衡量个体在面对疾病、不良事件等逆境时的积极心理弹性程度。该量表共包括25 个条目，乐观、自强和坚韧3 个维度。每个条目采用Likert 5 级评分法，总分0～100 分，得分越高说明个体的心理弹性越好。该量表的信效度较好，Cronbach′s α 系数为0.895[13]。

④中文版造口患者生活质量量表（Stoma-Quality of life-Chinese，Stoma-QOL-C）：量表由吕琳等[13]汉化。该量表共有20 个条目，包括心理负担、社会交往、造口管理和日常起居4 个维度。每个条目有4 个选项，分别赋值1～4 分，总分20～80 分，得分越高代表患者生活质量越好。该量表的Cronbach′s α 系数为0.90[13]。

1.2.2 资料收集方法

经过伦理审查委员会批准后进行调查。调查前向患者解释调查的目的，并获取患者的知情同意后进行面对面的问卷调查。调查人员均接受统一的培训。对于无法自行完成问卷阅读的患者，调查员逐条复述问题及答案。患者独立作答后，调查员如实填写问卷。问卷现场发放和回收，逐项检查并审核问卷，以确保问卷填写的完整性。

1.2.3 统计学方法

使用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析。计数资料使用例数和百分比进行描述，正态分布的连续资料使用均数±标准差（±s）进行描述，偏态分布资料使用中位数（M）和四分位数（P25，P75）进行描述。多分类变量使用非参数检验和Spearman 相关分析。由于癌因性疲乏得分的残差近似服从正态分布，并且满足独立、线性、方差齐等条件，因此采用多重线性回归分析确定CRF 的影响因素。检验水准α=0.05，以P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 肠造口患者CRF 得分情况

本研究纳入肠造口患者104 例，CRF 得分为（97.60±21.77）分，条目均分为（4.44±0.99）分，疲乏发生率为100%，中度CRF 发生率为86.5%。见表1。

表1 肠造口患者CRF 得分情况（n=104）

2.2 不同特征肠造口患者CRF 比较

结果显示，不同性别、年龄、文化程度、医疗付费方式、病理分期、治疗方式、造口并发症的肠造口患者CRF 得分差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同特征肠造口患者CRF 比较（n=104）

2.3 肠造口患者癌因性疲乏与心理弹性及生活质量的相关性分析

肠造口患者癌因性疲乏与心理弹性及生活质量均呈负相关（P＜0.001）。见表3。

表3 肠造口患者癌因性疲乏与心理弹性及生活质量相关性分析（n=104）

2.4 肠造口患者癌因性疲乏影响因素的多元线性回归分析

以癌因性疲乏总分为因变量，以生活质量、心理弹性以及单因素分析结果中有统计学意义的一般资料为自变量，进行多元线性逐步回归分析（α入=0.05，α出=0.10）。自变量赋值见表4。结果显示，年龄、病理分期、造口并发症、心理弹性、生活质量是肠造口患者癌因性疲乏的主要影响因素（P＜0.05）。见表5。

表4 自变量赋值情况

表5 肠造口患者CRF 影响因素的多元线性回归分析（n=104）

3 讨论

3.1 肠造口患者CRF 现状

调查结果显示，肠造口患者CRF 处于中等水平，中度CRF 发生率最高，为86.5%，高于廖婷婷等[14]鼻咽癌化疗患者中度CRF 发生率（85.8%），高于栗琼洋[15]结直肠癌患者中度CRF 发生率（53.6%）。分析原因可能是，肠造口患者除了维持日常生活、经历放化疗、活动量的减少导致机体功能下降外，患者需花费更大的精力去护理造口。防止造口并发症的发生使患者身心疲惫，可能导致治疗中断或病情恶化，从而影响患者的生活质量。医务人员应关注肠造口患者的CRF 状况，制定有效的护理干预方案，缓解患者的CRF 程度，鼓励患者以积极乐观的态度应对疾病，积极配合治疗，以提高患者的生活质量。

3.2 肠造口患者CRF 的影响因素

3.2.1 年龄

结果显示，年龄是肠造口患者CRF 的影响因素。年龄越大其CRF 程度越高，与廖婷婷等[14]、SERDÀ等[16]研究结果一致。老年患者因为身体功能和调节能力的下降，受到肿瘤治疗的影响，导致心肺功能下降和缺乏体力活动的能力；同时在获取疾病信息能力及经济收入有限等因素影响下，担心疾病预后使其产生疲乏症状[14]。老年患者各器官功能逐渐衰退及躯体活动功能下降，使CRF 不能得到有效缓解导致生活质量下降。因此，对于老年肠造口患者，需更多地关注他们的身体状况，制定适宜的活动计划，加强陪伴和照顾。同时，需引导老年患者表达身体和精神上的压力，学会倾听与尊重，帮助他们排解负面情绪，缓解疲劳症状，提高生活质量。

3.2.2 病理分期

结果显示，病理分期是肠造口患者CRF 的影响因素。病理分期程度越高其CRF 程度越高，与王静等[17]研究结果一致。TNM 分期是预判患者疾病预后的重要指标[18]，病理分期越高表示肿瘤的扩散以及对周围组织的侵犯程度越重。较高TNM 分期的患者需辅以化疗，化疗药物可引起患者的心肺功能、活动能力下降导致患者躯体疲乏，同时高昂的化疗药物给患者造成经济负担从而加重精神疲乏，致使患者生活质量降低。提示医务人员应多关注病理分期较高患者的身体状况，可通过电话回访、微信群或是同伴教育的方式，帮助他们提高对疾病的认知，梳理患者的不良情绪并给予患者同理心和最舒适的护理，以提高患者的生活质量。

3.2.3 造口并发症

结果显示，出现造口并发症的肠造口患者CRF水平较高。因肠造口术后患者无法自主控制排便方式及排泄物气味，护理方式不当；造口护理以居家照护方式为主，目前法律法规及政策不完善增加了互联网+护理的执业风险，导致造口居家护理链发展不全面，造成造口并发症的发生率高[19-20]，加重患者的不适体验和医疗支出；打击患者战胜疾病、回归社会的信心，使患者身心痛苦导致患者的生活质量下降[21]。医护人员应重视患者围手术期和出院前评估，为其制订个体化的健康教育计划，造口护理方法（如造口袋排空及更换方法、选择护理用品、并发症处理）。目前，社区医院从事肠造口护理人员的专业能力不足，应重视社区肠造口相关人才的培养，大力促进社区医院及基层医疗机构健康教育的发展。政府和主管部门应完善互联网+护理相关法律法规、加强平台建设、完善规章制度，促进互联网+延续性护理的安全发展，从医院到社区做到无缝隙护理，健全造口居家护理链，整合优质医疗护理资源[22-23]。为患者提供高效优质护理服务，提高患者及家属对造口的认识，促进护理技能的提升，使患者身心康复，减少疲劳感，提高生活质量。

3.2.4 心理弹性

回归分析结果显示，肠造口患者的心理弹性与CRF 呈负相关，与唐晨曦等[24]研究结果一致。提示患者心理弹性越高，积极应对能力越强，CRF 症状越轻。心理弹性指个体在面对外界变化时心理及行为上的调整与适应，能够有效缓解突发事件对个体造成的不利影响[25]。心理弹性越高的患者能保持良好的心理健康状态，采取积极方式应对疾病所带来的负面影响，对于缓解癌因性疲乏起到积极的作用，从而促进疾病康复，提高患者生活质量[24，26]。医护人员应对肠造口患者实施全面评估，通过标准护理流程联合集束化策略[27]，提高造口患者自我护理能力和面对生活的信心，减轻CRF。

3.2.5 生活质量

研究发现，肠造口患者的CRF 水平与其生活质量呈负相关，即CRF 得分越高，生活质量越低。肠造口患者不但承受着身体不适、疼痛、排便和睡眠紊乱、食欲减退等生理变化，而且造口并发症可引起焦虑、抑郁、自卑等负面情绪，使患者产生持久而主观的疲劳感。表现为虚弱、精力不足，情绪低落、注意力难以集中等症状[24]。因此，在护理工作中要重视CRF对肠造口患者生活质量的影响，将缓解CRF 纳入健康管理工作中，制定个性化肠造口健康教育内容，使患者有效吸收相关知识，提高肠造口护理及对造口并发症应对能力，提高患者舒适度，改善患者癌因性疲乏，从而提高其生活质量。

4 小结

综上所述，肠造口患者疲乏感处于中等水平，患者的年龄、病理分期、造口并发症和心理弹性是肠造口患者疲乏的影响因素。在临床工作中，应根据患者具体情况进行正确引导，帮助患者积极应对挑战，采取有针对性的措施提高患者的心理弹性水平，减少负性情绪以改善CRF 水平，从而提高患者的生活质量。由于本研究样本量较小，且对影响疲乏因素考虑不全，今后需要进行大样本、多中心研究，以进一步证实和完善相关结果。