徐晓玮 王晴 贾辛婕

（天津医科大学肿瘤医院国家恶性肿瘤临床医学研究中心天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心乳腺癌防治教育部重点实验室，天津 300060）

乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的首位，手术治疗是其主要治疗方法[1-2]。乳腺癌改良根治术是乳腺癌最常用术式之一。手术切除乳腺组织和腋窝淋巴结后，术中于胸前及腋下留置引流管将液体引流至体外，防止皮下积液等并发症的产生。因此，为患者提供优质的术后引流管护理是确保引流有效，提高手术后安全，促进康复的重要基础措施[3]。引流管拔管标准为24 小时引流量＜15 mL，持续2 天以上[4]。而乳腺癌术后拔管时间受患者个人因素、手术方式、肿物大小及淋巴结清扫情况等诸多因素的影响，拔管时间因人而异。随着患者数量不断增多，为了使更多的患者得到及时治疗，提高病床周转率，节省医疗资源，我院将乳腺癌术后留置伤口引流管的患者从医院转为居家康复。研究[5]表明，患者居家康复期间引流管管理不到位，可导致延迟拔管，发生意外未能妥善应对从而影响切口愈合，增加患者的经济负担，降低其生活质量，严重者甚至危及生命。因此，了解乳腺癌术后患者留置伤口引流管居家康复的需求，及时解决她们面临的问题，帮助其顺利度过居家康复期至关重要。本研究采用质性研究方法，旨在深入了解乳腺癌术后留置伤口引流管的患者居家康复需求，为其提供针对性的延续性护理服务。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的性抽样法选取2021年1月至3月乳腺癌术后伤口留置引流管的居家康复患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 岁；②经病理确诊为乳腺癌；③手术方式为改良根治术，术中留置引流管的居家康复患者；④有良好的沟通能力，愿意配合本研究。排除标准：①有严重认知障碍或精神障碍；②伴有其他严重躯体疾病的患者。本研究在收集资料和提炼主题的过程中达到资料饱和状态的样本数为14 例（编号P1～P14）。访谈对象均为女性，一般资料见表1。

表1 访谈患者的一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 知情同意原则

访谈前向受访者讲明本研究的目的和意义，以自愿为原则，征得受访者同意。向其讲明此次访谈资料保密，以编号代替姓名，签署知情同意书。

1.2.2 资料收集方法

采用现象学研究方法，对乳腺癌术后患者进行半结构式访谈。2 名研究人员通过文献回顾制定访谈提纲，并邀请专家对访谈提纲进行修订。在进行正式访谈前，对2 例乳腺癌术后患者进行预访谈，根据访谈中出现的问题，对访谈提纲进行修改。最终确定访谈提纲为：①您在居家康复期间遇到了哪些问题？是如何解决的？②您在带引流管期间最担心的问题是什么？③您希望得到哪些方面的支持与帮助？④在居家康复期间您还有哪些未满足的需求？

1.2.3 访谈方式

访谈前先进行自我介绍，讲明此次访谈的目的、方法和内容，征得受访者的同意。访谈在安静、舒适、没有外界干扰的房间中进行。访谈时间为25～40 分钟。访谈时注意观察受访者的情绪变化及肢体语言，根据具体情况调整提问的方式、方法，避免引导性语言。以录音或现场笔录的方式进行资料收集。

1.2.4 资料分析方法

访谈结束后，2 名研究者采用软件Nvivo12.0，根据Colaizzi 7 步法进行资料分析[6]。具体步骤如下：①对访谈资料进行仔细阅读；②选取与乳腺癌患者术后居家相关的有意义的陈述；③对反复出现的有意义的陈述及观点进行编码；④寻找共同的特征和概念，提炼主题；⑤深入分析主题，并进行详尽的叙述；⑥将研究结果返回至受访者进行核实，保证资料的完整性和真实性。

1.3 质量控制

①本研究选取不同年龄、文化程度、职业的受访对象；②研究团队包括乳腺外科临床专家以及临床科研人员；③由质性研究经验丰富的研究人员对资料进行整理与分析，并返回受访者确保资料的真实性；④邀请临床科研专家参与资料分析与讨论，保证研究结果一致。

2 结果

2.1 提高居家自我管理能力的需求

2.1.1 引流管相关知识缺乏

乳腺癌根治术后一般会留置2 根负压引流管，分别放置于患者的胸壁及腋下。在出院后，需要患者和家属对引流液的量、颜色及性质进行观察，并准确记录每天的引流量。会分辨异常引流液，为医生换药时提供参考。P6：“我带瓶子都2 个月了，每天的量都很多，也不知道为什么。引流液的颜色有的时候不一样，不知道是不是正常的。”P10：“我在家担心瓶子没有负压，又担心负压大。”P11：“我怕脱管，怕引流液满了，又没到换药的时间，自己怎么换瓶子。”

2.1.2 携带引流管影响日常生活

患者在居家康复期间，引流管的携带会给生活带来诸多不便。P4：“拎着管子很麻烦，起来躺下不方便。”P11：“平时在家半卧位，用枕头、被子支撑身体，上下床带着引流瓶不方便，怕睡觉时把管拽掉。”P12：“平时我都把引流瓶放在口袋里或者放在行李箱上推着。”

2.1.3 并发症应对无能

乳腺癌根治术后患者患肢并发症包括疼痛、感觉异常、淋巴水肿、肌力下降、皮下积液、条索状结构等[7]。P2：“晚上胳膊酸疼，但是没有办法，只能半躺着睡觉，还能舒服点。”P9：“我出院后手肿了，都不敢动，幸亏我们是本地的，能立刻回来找医生。”乳腺癌改良根治术后伤口并发症包括皮下积液、皮瓣坏死、伤口感染等。其中，皮下积液的发生率为10%～42%，严重影响患者术后康复[8]。P1：“我想自己梳梳头发，打打电脑，可是伤口总是好不了，皮下积液一直有，都拔不了管。”P3：“拔完管之后2 个星期有积液，又加了1 根管。挺心烦的，觉得自己压力大，我都1 个半月了就是伤口长不好，唉......”P6：“最近伤口有点红，医生说是伤口感染，都好久了管也拔不了，伤口又感染了（抽泣），这可怎么办啊。”

2.1.4 处理突发状况能力缺乏

患者在居家康复期间，由于引流管未妥善管理，出现伤口出血、脱管等意外事件。P13：“我晚上睡觉时发现伤口鼓了一个包，有血往外渗，后来衣服都湿了，吓坏我了，当时整个人都懵了。家属半夜又带我来医院处理。”P14：“我在家的时候不小心，引流管在门把手上挂了一下，当时管掉出来了一大块，我急忙来医院，医生重新给我下了管。带着这个管子，真是干什么都要留意。”

2.2 多维度支持的需求

2.2.1 健康信息支持不足

医护人员工作繁忙，大部分精力都放在住院患者的治疗与护理上，往往顾及不到居家康复的患者，从而不能够为她们提供全面、个体化的居家康复指导。P1：“咱们微信公众号可以发点儿食谱。我也不知道带着引流管该吃点儿什么。伤口不知道是不是刺痛，想给护士站打电话，又怕麻烦（医护），不好意思，不如自己百度。”P5：“我的伤口鼓了个包，女儿发微信问的医生，但是医生上手术了，过了好久才回复，当时真的挺着急的。”P8：“我在家都是会跟着公众号学习，但是希望有事的时候能打电话及时沟通。”P14：“在家担心引流液的性质、颜色，不好意思打电话，怕医生护士忙。”

2.2.2 缺少医护的情感支持

本研究中，患者希望在居家康复期间可以得到医生和护士情感上的关怀。P3：“希望医生护士能主动关心我，我也可以把心中的痛苦都说出来，很多时候我都不好意思和他们说，怕耽误他们工作。”P7：“每次回来换药，我都想和我的主管医生吐苦水，又想得到医生的鼓励。”P8：“我没想到我这么年轻会得这个病，觉得对不起我爸妈，护士姐姐们对我很好，有时候会开导我，真希望以后病好了，也能常和她们聊聊天。”

2.2.3 渴望获得同伴的支持与帮助

大多数受访者表示，她们希望和同伴分享抗癌经历，交流自己的真实感受，从而得到宽慰和鼓励。P5：“我和关系好的几个病友都加了微信，平时我们聊聊天，尤其是带着引流管的时候总是担心这个管子，心情也不太好，每次聊完心情都会好点儿。希望我能认识更多的病友，和更多的人交流，重新鼓起勇气去战胜这个病。”P11：“要是医护人员能把我们得病的人聚到一起，让我们能说说话，能让我把心里的痛苦都说出来就好了。有的话不想和家属说，说多了怕她们担心。”P12：“我认识一个和我得一样病的人，她现在化疗都完事了。平时她总是鼓励我，也跟我讲一讲她治病的过程，我也能更清楚地了解这个病。”

2.3 心理情感需求

2.3.1 无助感

居家康复的乳腺癌术后患者，引流管为其日常生活带来诸多不便，在伤口带引流管期间还要应对并发症以及辨别与处理特殊情况，常常使患者心力交瘁，产生无助感。P2：“唉，我术后几天胳膊就不舒服，胳膊酸胀（身体）乏力的时候特别无助。”P6：“我引流液的量特别多，也不见少，总是拔不了管，希望别人能帮帮我，感觉很无助。”

2.3.2 自责与内疚

术后由于乳房的缺失，引流管的携带，影响了患者正常的生理及日常生活。患者术后再回归到家庭和社会时心理负担增加、心情低落，生活质量降低。手术后对于角色的转换，一时间不能适应，在家庭中变成受照顾的一方，需要得到对方的关心。P3：“从前我们家都是我做主，大部分的家务也是我负责。现在呢，我给家人找麻烦，家里人都挺忙。”P4：“希望家属能一直陪着，又总是觉得自己添麻烦了。就盼着把管拔了，就都熬到头了。”P8：“我疼的时候，我妈看着心疼，总是掉眼泪，我看着也难受，都怪我的病。”

2.4 康复环境需求

2.4.1 距离医院远

患者带引流管居家康复期间，需要定时来医院换药。反复往返医院对患者居家康复带来了很大的影响。P3：“我们一个星期来好几趟医院，又要化疗，又要换药，每次来回都要4 个多小时。”P10：“我们医生要求07：30 就要来换药，我们在塘沽，05：00 就要起床，换药不方便。”P11：“平时来换药起得太早，怕堵车，坐在车里晃（伤口）就疼。”

2.4.2 费用高

外地患者出院后需要在医院附近租房子或者住宾馆，才能按预约时间来医院换药。P5：“我们老两口来这已经3 个多月了，住宿费开始一天220 元，后来太贵了，换成了110 块钱的，之后还要再接着化疗。”P6：“我们在医院附近租的房子，就是为了换药方便，出来看病都好长时间了，花了好多钱，不过要等管拔了再回家。”

3 讨论

3.1 提供全程健康教育，提高患者自我管理能力

3.1.1 制定健康教育计划

护士在患者入院时就应制定健康教育计划。健康教育分为3 部分：手术前健康教育、手术后健康教育、居家康复健康教育。本研究中，患者术后的住院时间为3～6 天，患者在承受手术创伤的同时还需要掌握疾病康复和并发症预防的知识。因此在患者手术前，应提前向患者讲解手术后相关的健康教育知识，比如关于伤口及引流管的管理、患肢功能锻炼的方法、并发症的应对方法等。为了便于患者及家属理解，可采用视频健康教育的方式。马忠丽等[9]研究发现，通过视频健康教育这种直观生动的方式可有效改善乳腺癌患者术后的肢体功能，提高其锻炼依从性及健康教育满意度，有利于改善患者的生活质量。

在制定计划时，健康教育内容应突出重点。由于患者是带引流管出院，对于引流管的护理，护士应反复强调，向患者及家属讲解引流量的读取方法、引流液颜色性质如何观察；向患者及家属演示引流管的固定方法及更换引流瓶的操作步骤等，并注重患者及家属的反馈。

3.1.2 健康教育个体化

患者的手术方式、文化水平、家庭支持系统等都不相同。而患者的拔管时间又受多种因素影响，其中包括个人因素，比如身体质量指数＞24 kg/m2、高血压、糖尿病均会延长拔管时间[10]。因此，应为患者提供符合自身情况的个体化的健康教育。护士在为患者提供健康教育时，要随时关注患者的情绪变化，发现患者出现担忧、焦虑、抑郁等不良情绪时，应采取相应的心理疏导方式改善其情绪状态。如本科室举办的歌唱疗法、心理工作坊等获得了患者家属的一致认可，缓解了患者的不良情绪。

3.2 关注患者心理问题

3.2.1 医护人员帮助患者建立良好的家庭支持系统

GOODMAN[11]的研究表明，刚刚出院回到家中的过渡期是癌症患者的“虚弱线”，由癌症造成的社会交际网络缩小，使得患者重新陷入无助、抑郁与低落的情绪。乳腺癌患者希望得到亲友的支持和陪伴，手术后更需要来自家庭、社会等的支持与帮助[12]。尤其是乳腺癌术后伤口留置引流管的居家康复患者，在生活中时时刻刻需要家人的帮助，更是增加了患者的心理负担。因此，医护人员应帮助患者建立良好的家庭支持，使患者拥有积极向上的居家康复环境。医护人员可主动询问患者家属在护理患者时遇到的困难，帮助家属排解不良情绪，从而使他们能更好地照顾患者。

3.2.2 医护人员主动向患者提供情感支持

本研究中，多数患者希望医护人员能够倾听自己的心声，帮助缓解焦虑、抑郁的情绪，提供心理支持。但是在临床工作中，医生和护士工作繁忙，可能没有足够的时间聆听患者的诉说。医护人员可以定期通过电话或者借助互联网等线上方式，询问患者遇到的困难，倾听患者的主诉，主动为患者提供关怀，帮助她们树立战胜疾病的信心。

3.2.3 开展同伴支持活动

同伴支持是指相似疾病或条件的个体一起交换信息、分享经验、鼓励或帮助彼此克服困难的一种教育形式[13]。具有相同经历的同伴支持者与患者进行情感交流，能够减轻孤立感。同时，同伴通过分享自己的抗癌经历以及疾病相关知识和疾病管理技巧，满足患者信息需求，缓解患者因疾病不确定而引起的恐惧感[14]。同伴支持者以自身经历分担患者的心理压力、鼓励患者树立战胜疾病的信心。因此，医护人员应开展多种形式的同伴支持活动，比如面对面的同伴支持、电话交流、互联网平台等多种方式，使患者选择适合自己的方式来收获区别于专业人员的经验和知识，帮助患者树立战胜疾病的信心，提高患者在居家康复期间的自我管理能力。

3.3 提供针对性的延续性护理，制定居家管理方案

本研究中，多数患者表达了希望出院后能持续得到来自医护人员的帮助，能够及时解决居家时遇到的与疾病有关的问题。因此，提供针对性的延续性护理服务刻不容缓。延续性护理是一项社会效益与经济效益并存的护理模式，指从医院到家庭的延续，包括由医院制定的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导[15]。根据患者的需求，护士应做好延续性护理服务，制定居家管理方案：①成立延续性护理服务小组，医生与护士合作对术后伤口留置引流管的居家康复患者进行管理，对其进行个体化的健康教育；②采用电话随访、互联网医院、微信群、公众号留言等方法及时解决患者居家遇到的问题；③在微信公众号上定期推送乳腺癌术后引流管居家康复的注意事项、患肢功能锻炼、饮食营养等相关内容，便于患者和家属学习；④在患者回院换药时，主动询问其遇到的问题，给予正确指导。

3.4 对医院管理者的启示

乳腺癌术后留置引流管居家康复患者的数量众多，医院应和患者所属的社区医院建立衔接，通过网络发送患者的相关信息，并随时进行沟通和交流，便于特殊情况的处理。对于外地患者，按医生嘱托回医院换药要克服路途、费用等各种问题，建议与当地医院建立联系，在主治医师的帮助下，在当地医院进行换药，为患者提供便利。在满足所有患者治疗需求的前提下，对于家庭偏远换药不方便、具有基础疾病、家庭支持系统不完善的患者，适当延长住院时间，防止意外事件的发生。切实做到以患者为中心，及时解决患者的困难。

4 小结

本研究通过对14 例乳腺癌术后留置伤口引流管的居家康复患者进行访谈，了解她们居家康复的真实体验及感受和对治疗护理服务的需求，医护人员应引起重视。随着住院时间的缩短，乳腺癌术后留置伤口引流管的出院患者的数量将会继续增加，这就要求必须构建切实可行的、针对性强的延续性护理服务，高效率解决乳腺癌术后留置伤口引流管居家康复患者遇到的问题，帮助她们恢复健康，提高生活质量。