焦娜娜 任海玲

（天津医科大学肿瘤医院国家恶性肿瘤临床医学研究中心天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心乳腺癌防治教育部重点实验室，天津 300060）

2020年全球癌症登记数据显示[1]，乳腺癌居全球癌症发病率第1 位，新发病例约达230 万例，占全球新发癌症病例的11.7%。随着创新诊疗技术的发展，乳腺癌患者的健康状况有所改善。然而，治疗相关费用却在逐渐增长[2]。文献报道，我国2014年乳腺癌患者的平均医疗费用为7 527 美元，是居民平均可支配收入（3 284 美元）的2 倍多[3]，乳腺癌患者的经济负担日益增加。经济毒性（Financial Toxicity，FT）是用来描述由于癌症治疗的经济负担给患者带来的痛苦或困难[4-5]。FT 会导致患者延误治疗、放弃治疗，降低患者治疗依从性[6]，对患者的生存结局产生不利影响。近年来，FT 与生存质量的关系逐渐被重视[7]。本研究旨在探讨乳腺癌患者经济毒性现状，并分析其对生存质量的影响，为实施针对性护理干预提供参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象

采取便利抽样方法，选取2020年11月至2021年3月在天津市某三级甲等医院乳腺肿瘤内科就诊的乳腺癌患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②病理诊断为乳腺癌，分期为0～Ⅳ期；③知晓病情；④有基本的文字阅读和语言沟通能力；⑤自愿参与本研究。排除标准：①首次住院患者；②有严重的认知障碍和精神障碍者；③医生评估预期寿命<6 个月且不再进行下次治疗者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

①一般资料调查表：通过文献回顾，根据研究目的和内容自行设计，包括年龄、文化程度、婚姻状况、工作状况、家庭月收入等一般人口学资料和肿瘤分期、手术方式、是否转移、有无合并症、是否化学治疗、是否放射治疗、是否内分泌治疗、是否靶向治疗等疾病相关资料。

②患者报告结局的经济毒性综合评分量表（Comprehensive Score for Financial Toxicity based on the Patient-Report Outcome Measures，COST-PROM）：由DE SOUZA 等[8]编制，于慧会等[9]汉化。用于评估癌症患者在过去7 天内财务压力和工作相关的客观和主观问题的感知状况。该量表包括经济支出情况、经济资源、心理社会反应3 个维度，11 个条目。采用Likert 5 级评分法（0 分=完全没有，4 分=非常多），总分0～44 分，得分越低表示个体经济毒性越严重。得分<26 分定义为存在经济毒性。中文版量表的Cronbach′s α 系数是0.889，信效度良好。

③乳腺癌患者生存质量测定量表（Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast，FACT-B 4.0版）：该量表由CELLA 等[10]研制，万崇华等[11]汉化。该量表共36 个条目，5 个维度。包括生理状况（7 个条目）、社会/家庭状况（7 个条目）、情感状况（6 个条目）、功能状况（7 个条目）和附加关注情况（9 个条目）。采用Likert 5 级评分（正向条目按0 分=一点也不，4 分=非常；逆向条目反向计分），总分0～144 分，量表得分越高，表示患者的生存质量越好。中文版量表Cronbach′s α 系数为0.91，信效度良好。

1.2.2 资料收集方法

采用问卷调查法进行现场调查。研究者采用统一的指导语告知调查对象研究的目的及问卷的填写方法，征得患者同意后，发放问卷。问卷由患者本人完成，填写不便者由研究者逐条朗读条目并根据患者意向进行记录。问卷填写完成后，研究者当场回收问卷，及时检查有无错填漏填项或矛盾答案。调查期间，严格遵守自助原则、保密原则和知情同意原则。本研究共发放225 份问卷，剔除不合格问卷15 份，收回有效问卷210 份，问卷有效率为93.3%。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 进行数据分析。定性资料采用例数、构成比表示。正态分布的定量资料采用均数、标准差表示，进行独立样本t 检验和方差分析；非正态分布的定量资料采用中位数和四分位数表示。采用Spearman 秩相关分析经济毒性与生存质量的相关关系，采用多元线性回归分析生存质量的影响因素。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺癌患者经济毒性得分情况

210 例乳腺癌患者经济毒性得分为18.00（12.00，23.00）分，各维度得分为：经济支出2.00（1.00，3.00）分，经济资源2.00（0.00，3.00）分，心理社会反应14.00（8.00，20.00）分。共有138 例乳腺癌患者存在经济毒性，经济毒性发生率为65.7%。

2.2 乳腺癌患者生存质量得分情况

乳腺癌患者生存质量总分为（77.99±22.65）分，条目均分为（2.17±0.63）分，处于中等水平。维度条目中情感状况得分最高，功能状况维度得分最低。见表1。

表1 乳腺癌患者生存质量得分情况（n=210）

2.3 不同特征乳腺癌患者生存质量得分比较

本研究结果显示，不同文化程度、婚姻状况、工作状况、家庭月收入、医疗费用支付方式、手术方式、是否转移、是否化学治疗、是否放射治疗、是否内分泌治疗及是否靶向治疗的乳腺癌患者生存质量得分比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 不同特征乳腺癌患者生存质量得分比较（n=210）

2.4 乳腺癌患者经济毒性与生存质量的相关性分析

Spearman 秩相关分析结果显示，乳腺癌患者经济毒性总分与生存质量总分及各维度得分呈正相关（P<0.01）；经济支出得分与生存质量总分及各维度呈负相关（P<0.01）。见表3。

表3 乳腺癌患者经济毒性与生存质量的相关性分析（n=210）

2.5 乳腺癌患者生存质量影响因素的多元线性回归分析

以乳腺癌患者生存质量总分为因变量，以单因素分析中有统计学意义的变量（文化程度、婚姻状况、工作状况、家庭月收入、医疗费用支付方式、手术方式、是否转移、是否化学治疗、是否放射治疗、是否内分泌治疗、是否靶向治疗）和Spearman 秩相关分析中有相关性的变量（经济毒性）为自变量，进行多元线性回归分析。自变量赋值见表4。回归分析结果显示，是否化学治疗及经济毒性得分是乳腺癌患者生存质量的影响因素。见表5。

表4 自变量赋值表

表5 乳腺癌患者生存质量影响因素的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 乳腺癌患者经济毒性现状分析

本研究结果显示，乳腺癌患者的FT 得分为18.00分，低于美国接受手术的和转移性乳腺癌患者的FT得分（22.00 和33.00）[12-13]，表明我国乳腺癌患者经济毒性水平高于美国。本研究中65.7%乳腺癌患者存在经济毒性，高于美国学者OFFODILE 等[12]的研究。该调查显示，51%的乳腺癌患者存在经济毒性，提示经济毒性在我国乳腺癌患者中更普遍存在。这可能与我国基本医疗保险纳入抗癌药物种类有限，导致患者产生自付费用较高有关。研究显示，我国乳腺癌患者自付医疗费用在3 000 美元以上[3]，高于美国的1 700 美元[14]。其次，收入减少也是经济毒性发生的关键要素之一。有研究发现，我国约60%的乳腺癌患者在诊断1～3年后才重返工作岗位，而美国的乳腺癌患者在诊断后3 个月内重返工作率高达93%。因此，我国乳腺癌患者较美国的患者更容易受到FT的影响。国外一项关于癌症患者的FT 研究中，其FT得分为20.8 分[15]，表明与其他癌症患者相比乳腺癌患者的FT 水平更高。分析原因可能为乳腺癌患者不仅需要手术、化疗及靶向治疗等治疗方式，还需要5～10年的内分泌治疗。治疗费用的累积以及治疗的长期性使得乳腺癌患者的经济毒性水平更高且持续存在。临床医护人员应高度重视乳腺癌患者经济毒性的评估，鼓励患者参与自身相关医疗活动与治疗决策，了解患者可以利用的经济资源，引出患者财务困难问题，制定出适合患者的治疗和护理方法，进而缓解因经济负担而造成的心理上的压力和焦虑。

3.2 乳腺癌患者生存质量现状分析

本研究结果显示，乳腺癌患者生存质量总分为（77.99±22.65）分，条目均分为（2.17±0.63）分，处于中等水平，略低于钱梦华等[16]对社区乳腺癌患者的调查结果。分析原因可能为本研究纳入的患者为住院乳腺癌患者，其正处于接受治疗时期，多周期、多维度的治疗方式带来的不良反应，导致患者出现更严重的生理和心理症状[17]。本研究中情感状况维度得分最高，但仍有提升空间。情感状况反映了患者对待疾病和治疗的态度[18]，研究结果说明大部分乳腺癌患者在住院期间能够正确认识疾病，积极接受治疗。既往研究[19]显示，乳腺癌患者的疾病认知情况总体上较为积极，分析原因可能是生存期的延长提高了乳腺癌患者感知获益水平，使其疾病接受度和治疗依从性提高。在5 个维度中，功能状况维度得分最低，可能与疾病诊疗过程中产生的创伤导致患者躯体能力下降，引起机体功能不适有关。提示护理工作者应重视患者治疗期间的功能状况，帮助患者促进躯体功能恢复，提高其生存质量。

3.3 乳腺癌患者生存质量的影响因素分析

3.3.1 化学治疗

本研究发现，乳腺癌化疗患者的生存质量较低。乳腺癌患者在疾病发展和诊疗过程中伴有不同程度的躯体和心理症状[20]，并以症状群的形式发生、发展。在多种类的治疗方式中，化疗相关症状群尤为严重[21-22]。研究[23]显示，患者在接受第2 次化疗后，脱发症状发生率高达97.7%，其次是疲乏和食欲下降。症状群协同作用，严重影响患者的生存质量。因此，护理工作者在常规护理的基础上，对化疗相关症状群进行针对性管理，以改善乳腺癌患者的生存质量。

3.3.2 经济毒性

Spearman 相关分析结果显示，经济毒性总分与生存质量总分呈正相关。即经济毒性水平得分越低，患者的生存质量越差，严重的经济毒性与低水平的生活质量相关。多元线性回归分析显示，经济毒性是乳腺癌患者生存质量的主要影响因素（t=5.249，P<0.001），与FENN 等[24]的研究发现一致。分析原因可能为，乳腺癌治疗有着多周期、多维度的特征，治疗费用的周期性累积以及个人物质生产力降低导致FT 发生。研究显示，与报告无FT 的患者相比，有FT的患者更易出现焦虑、抑郁、压力等负性情绪[25-28]，患者的心理健康受到严重的影响。此外，为了减轻FT，患者及家庭被迫减少日常生活支出，严重者会延迟、减少甚至放弃治疗以降低医疗经济支出，这不仅影响患者的生活水平，还严重影响患者的疾病预后，甚至增加了患者死亡的风险[26，29]，患者的生存质量严重受损。

4 小结

本研究显示，乳腺癌患者普遍存在经济毒性，是否化学治疗、经济毒性可以显著预测其生存质量。由于经济毒性具有主观性的特征，对其预测存在难度和挑战。因此，医护人员应在早期评估和识别乳腺癌患者的经济毒性，制定高性价比的治疗方案，降低其经济毒性水平。同时采取针对性措施，减轻化疗相关不良反应，提高治疗效益，进而改善其生存质量。但本研究存在一定的局限性，本研究仅选取天津市1所三级甲等医院，且样本量相对较少，未来还需增加调查区域和扩大样本量进一步研究和探讨。