林妙君 黄文豪 吴文锋 凌翠敏 李婷

基金项目：2023年中医药部门中央补助资金项目（中医医院老年病科建设项目）（编号：粤中医办函〔2023〕26号）

作者简介：林妙君，硕士研究生，主任中医师，研究方向：脑血管疾病的中医治疗及针灸康复理疗。

【摘要】脑卒中具有发病率、致残率和致死率较高等特点，其治疗一直是临床研究重点，近年来中医在脑卒中的治疗中具有重要作用。蔡妙珊教授（以下尊称“蔡老”）是广东省第二中医院主任中医师、广东省名中医。蔡老基于张锡纯“脑病当从五脏论治”的思想，结合长期临床实践经验，从脑卒中“风、火、痰、气、瘀、虚”六端病因病机中总结出“通补之法”治疗法则，强调通而不破、通而达补、补而不滞、补中有通、不偏不倚、以和为贵，以求在“和养”中建功，在“通补”中奏效。现对蔡老运用“通补之法”治疗脑卒中的学术思想进行浅析。

【关键词】蔡妙珊；通补之法；脑卒中

【中图分类号】R255.2 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2024.01.0087.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.01.029

近年我国脑卒中的发病率呈上升趋势，该病致残率和致死率较高[1]。蔡妙珊教授（以下尊称“蔡老”）传承名老中医专家的学术经验，于1993年被评为广东省名中医，为广东省第二中医院主任中医师及广东省名中医学术继承项目指导老师。蔡老出身中医世家，从事中医临床、教学、科研60余载，学术上主张“和阴阳、调气机、重脾肾、强正气”的学术观点，对多种老年病、慢性病均有独到的辨治心得[2]。蔡老认为心主营阴而肺主卫气，故在治疗心、肺、脑部的慢性病时重视瘀血等导致脏腑经络不通的病机，在疏通之时亦兼顾正气强弱，从而形成“通补之法”，尤其在脑卒中的治疗中运用颇多，且取得良好疗效。蔡老秉承家学，善施仁术，巧妙应用方药的配伍，轻灵平淡往往在“和养”中建功，在“通补”中奏效，因此本文将蔡老运用“通补之法”治疗脑卒中的学术经验进行阐述，为临床诊治脑卒中提供思路。

1 脑卒中病因病机

脑卒中是以言语不利、半身不遂、肌肤不仁、口舌歪斜，甚至突然昏仆、不省人事为主要表现的一种疾病。《黄帝内经》中并无有关“脑卒中”的病名，但可归为“偏枯”“薄厥”“偏风”等范畴[3]。东汉时期首次出现了关于“中风”的病名。严用和认为正气亏虚和外邪侵袭是引起脑卒中的病因之一。而在金元时期，各医家对脑卒中有了进一步的认知，认为脑卒中多因五志过极所致，心火亢盛、肾水不制，从而导致热气怫郁，蒙蔽心神，阻滞气血，发为卒中；认为痰湿可生热，热极生风，从而会导致卒中的发生；认为气血亏虚是脑卒中的重要病因之一[4]。张锡纯在《医学衷中参西录》中强调了气虚引起瘀血不化，血行不畅，从而造成了“脑贫血”，脑髓神经缺乏濡养而致病，提出“脑藏神明而主知觉”的论点，从功能上论述了脑与脏腑在生理病理上的关系，从而提出脑病当从五脏论治的主张，因而形成了独特的脑神经学说体系[5]。其论点突破了《内经》“心者，君主之官，神明出焉”的传统认识，提出了脑病从心治而采用清心涤痰、补血养心；从肝治而采取镇肝熄风法，清泄肝热；从脾胃治而采取补脾升降，调和胃腑；从肾治而采取补肾填精，滋水涵木，温补肾阳等方法[6]。

蔡老认为，脑卒中之病机复杂，治疗该病要明确病性、病位，分辨证之虚实及标本。她受张锡纯“脑病当从五脏论治”的影响，结合家学与多年的临床实践经验，认为脑卒中在五脏中与心肝肾关系最大。从心而言，心藏神，主神明，神志活动为心所司；从肾而言，脑为肾之府，清窍所在，故心脑共主神明；从肝而言，肝主升发，脏腑清阳之气均于此而升，人体之血不会自然上升到脑，必须随气的上行才能上升，“诸风掉眩，皆属于肝”，故在临床中凡因风而出现头昏目眩者，多为肝风内动，肝阳上亢所致。而脑卒中“风、火、痰、气、瘀、虚”六端病因病机中，均与以上三脏关系颇深，或因肝风内动（风）、肝阳上亢（火、虚）、痰瘀阻络（痰、瘀）等实邪上扰清窍为主，或因肝肾不足（气、虚）、气虚血瘀（气、虚）等虚实夹杂，证候多端。蔡老在长期临证中总结出“通补之法”，既能以“通”针对“风、火、痰、气、瘀”等邪盛的一面，又能以“补”针对“气、虚”等正虚的一面，通补结合，根据患者邪正虚实，通而不破，通而达补，补而不滞，补中有通，不偏不倚，以和为贵[7]。

2 辨证论治

中医理论认为，“风、火、痰、气、虚、瘀”是脑卒中常见病理因素。由于上述病理因素可单独或相兼致病，从而导致现阶段临床上关于脑卒中的辨证分型尚未完全统一。依据《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》，经络的分型为元气衰败型、痰湿蒙窍型、痰火闭窍型及风火蔽窍型[8]。

3 “通補之法”及应用

3.1 “通补之法”治则 人身经络皆依赖于气血贯通，内通脏腑，外溉全身，若某种内外疾病因素使人体气血不能健运，则可发生出血或瘀滞等症，体虚、气血亏虚也可出现虚证或虚实相兼之证，故临床上常见寒热虚实相杂[9]。脑卒中病位在脑，与心、肝、肾相关，但临床辨证时仍要结合五脏辨证。不同阶段、不同类型的脑卒中，常见虚实相杂或有所偏倚，治疗也应补虚以扶正、祛邪以去实相结合，即用“通补之法”，尽量做到处方少而精、轻重灵活，方药调理在平淡中显力量，在活用中显功效。虽然在不同阶段不同证型中，扶正和祛邪的侧重有所不同，本研究重点在于分析通补之法对脑卒中方面的应用，而关于平补之法研究，还需后续进一步探讨。

3.2 “通补之法”在脑卒中治疗的应用 蔡老根据脑卒中病情特点进行分期分型论治，分为初期活动期、好转稳定期及恢复期。恢复期分气虚血瘀、痰瘀阻络、风痰阻络、阴虚血瘀四个常见证型辨证论证。

3.2.1 初期活动期（发病1周内） 该期为发病初期，病机以肝风内动为主，症见头晕头胀，耳鸣目眩，突然颠仆，口眼歪斜，偏瘫乏力，恶心欲呕，舌红、苔黄，脉弦。治以平肝熄风，凉血止血，寓通于降，以降为顺，通达平和，使之好转稳定。拟方：三七3 g，仙鹤草20 g，水牛角15 g，白芍15 g，钩藤15 g，石决明20 g，生地15 g，大黄10 g，地龙10 g，牛膝10 g，甘草5 g。上方由镇肝熄风汤化裁，水牛角、钩藤、石决明以平肝熄风、生地凉血，三七、大黄活血止血，地龙通经络，白芍柔肝，牛膝以引血下行，仙鹤草补益、止血，甘草调和。血压高者加草决明子清泻肝火。该方通而能降，既活血又能止血，对调节血压、治疗出血及瘀血梗阻均有好处。

3.2.2 好转稳定期（发病1～2周） 活动期平稳之后，不论梗阻之瘀血，还是离经之血，对于人体正常气血循环而言均为瘀血，且常夹痰邪，共阻于脑。症见半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇，偏身麻木，舌暗苔白腻，舌底络脉可见瘀斑，脉弦涩。治以活血化瘀，化痰通络，仍以祛邪为主，以通为补，瘀去痰消，其证自平。拟方：丹参15 g，赤芍15 g，牛膝10 g，地龙10 g，钩藤10 g，瓜蒌10 g，胆星10 g，僵蚕10 g，竹黄10 g，川贝10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g。方中石菖蒲、郁金化痰開窍，胆星、竹黄、川贝清热化痰，钩藤、僵蚕息风，丹参、赤芍、牛膝活血化瘀，地龙通经络。此时期不仅要继续平降血压，稳定病情仍需要进一步祛风通络，防止出现抽搐、昏迷与危证，故进一步继续使用活血化瘀、化痰通络的药物。

3.2.3 恢复期 病程进展会累积各脏腑经络，症状因体质差异，虚实相杂，病证治疗应标本兼顾，虚实并调，“通补之法”根据具体证型而异，兹论如下。①气虚血瘀证：症见半身不遂或偏身麻木，口眼歪斜，舌强语蹇，气短乏力，面色萎黄，舌质暗淡，或伴瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弦或微弱。拟方：北芪20 g，川芎10 g，赤芍10 g，丹参10 g，红花3 g，桃仁10 g，杜仲10 g，地龙10 g，牛膝10 g，威灵仙10 g，甘草5 g。蔡老灵活应用王清任补阳还五汤加减（生黄芪20 g，当归尾6 g，赤芍6 g，地龙3 g，川芎3 g，桃仁3 g，红花3 g）。该方治疗脑卒中后遗半身不遂症屡见成效，但必须掌握三个要点：一为脉微弱而非洪实，二为面色淡白而无绯红，三为脑卒中发病2周后方能用之。而黄芪用量，当从15 g开始，逐渐加量，方为稳当（慢性偏枯萎废除外）。原因是黄芪之性温升，骤用大量易有亢燥反应，如心烦失眠等；若误用本方于肝阳上亢宜滋潜清降之类脑卒中，则为害也甚巨，所以用方必先善于辨证。又于本方加杜仲、威灵仙补肾强筋药，治疗瘫痪效佳。②痰瘀阻络证：症见半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇，偏身麻木，甚则神昏、昏聩。舌暗苔白腻，舌底脉络可见瘀斑，脉弦涩[10]。拟方：丹参10 g，赤芍10 g，僵蚕10 g，地龙10 g，竹黄10 g，胆星10 g，法半夏10 g，川贝10 g，石菖蒲10 g，甘草5 g，牛膝10 g等。此方为涤痰汤加减，法半夏燥湿化痰散结，川贝、胆星、竹黄清热化痰，丹参活血化瘀、通经止痛，赤芍凉血活血、散瘀止痛，牛膝活血祛瘀、强筋骨，地龙通经络、祛风止痉，石菖蒲开窍通络。与好转稳定期用方相比，本方平肝熄风之力有所减弱，但化痰祛瘀之力有所增强。③风痰阻络证：症见半身不遂，肢体麻木，甚则神昏，口眼歪斜，舌强语蹇或失语。舌红或黯淡，苔腻，脉弦或滑。拟方：僵蚕10 g，地龙10 g，丹参10 g，川芎10 g，钩藤10 g，天麻15 g，杜仲15 g，鸡血藤20 g，千斤拔15 g，川断10 g，甘草5 g，法半夏10 g等。此方法半夏、僵蚕、天麻以祛风化痰、息风止痉，丹参、川芎活血化瘀、通经止痛，地龙通经络、祛风止痉，钩藤以息风止痉，鸡血藤以养血和络，杜仲、续断以壮筋骨、强腰膝，千斤拔以舒经活络，甘草调和诸药。④阴虚血瘀证：半身不遂，口眼歪斜或见舌强不语，或肢体肌肉萎缩，拘挛变形，大便干结，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细。拟方：增液汤加桃仁10 g，水蛭10 g，丹参10 g，赤芍15 g，牛膝10 g等。增液汤由玄参、麦冬、生地组成以养阴生津，桃仁、水蛭、丹参、赤芍及牛膝共奏活血化瘀之功效。还可选用六味地黄丸和桃红四物汤加减，或独活寄生汤加减，临床根据辨证论治结合个人病情选用方药。蔡老认为人体经络皆有血融贯其间，内通脏腑，外溉周身，血运一旦停滞，气血即不能健运。活血化瘀法是中医重要独特的治疗方法，目前临床应用最广，尤其在脑卒中的治疗中运用较多。而对于各脏腑不同原因的偏盛偏虚及兼夹病邪，在活血化瘀法上运用“通补之法”，灵活调整扶正与祛邪之力度平衡，正是蔡老在和养中建功，在通补中奏效的临证思想体现。

4 病案分析

病案一：患者男性，43岁。既往病史：高血压病史5年余。于2022年5月23日因言语含糊，口角歪斜，左侧肢体活动不利，前往中山医科大学第一附属医院就诊，在该院行头颅CT提示：右侧放射冠区-基底节区脑梗死，左侧脑室前角旁白质，脑桥右腔隙性脑梗死灶可能。西医诊断为急性脑梗死，在该院予以专科治疗，于2022年10月20日在广东省第二中医院住院康复治疗期间，患者神志清醒，精神状态不佳，左侧肢体乏力，左手可轻度抓握，但不能伸展，左腕上抬无力，左上肢可抬举平肩，可缓慢独立短距离行走，步态欠平稳，言语流利，无吞咽障碍，纳眠一般，二便调，舌淡暗，苔薄白，脉沉弦略数。中医诊断：中风恢复期（气虚血瘀证）；西医诊断：脑梗死恢复期；高血压病情分级为3级（极高危）。蔡老会诊后拟方：北芪20 g，丹参、山楂、麦冬、桂枝、赤芍、羌活、骨碎补、地龙、僵蚕及姜黄各10 g，蜈蚣1条，鸡血藤15 g，杜仲和桑寄生各20 g，甘草5 g；7剂，1剂/d。于2022年11月14日复诊，患者左手抓握较前好转，左上肢上举仍困难，左上肢肌张力偏高，舌淡，苔薄黄，脉弦略数。守上方，去桂枝、山楂，加葛根和桑枝各20 g。

按语：首诊时患者诸脏腑气阴两虚为本，痰湿瘀阻为标，本虚标实，治以益气养阴，清热祛痰，活血通络为原则。本方以补阳还五汤化裁，仍以黄芪补益气血，丹参、赤芍以活血化瘀，地龙、蜈蚣、僵蚕通经络，桂枝温通经脉、助阳化气，山楂以散瘀消浊，骨碎补、杜仲、桑寄生壮筋骨，强腰膝，麦冬养阴，姜黄活血通经络，羌活祛湿，甘草调和诸药。二诊时发现患者舌苔转微黄，证型较前偏热，予去桂枝，由于患者目前仍存在上肢肌张力偏高的问题，故增加葛根以解肌、桑枝以利关节。

病案二：患者男性，75岁，既往病史：颈动脉硬化并斑块形成、下肢动脉栓塞，高血压病3级（极高危），2型糖尿病。患者于2022年6月10日出现头晕，口角流涎及四肢乏力、言语不利。于2022年7月7日入住广东省第二中医院康复科，头颅CT提示：左侧颞叶脑出血，出血量约3 mL，右侧丘脑少量脑出血，左侧丘脑脑出血后遗改变，双层基底节区散在腔隙性脑梗死，双侧侧脑室周围白质缺血性改变，脑萎缩，脑动脉硬化。患者伴随反应迟钝，疲倦，白天思睡，纳少，夜间眠差，二便尚调，舌暗红，苔白微腻，中间微黄，脉弦。西医诊断：急性脑出血。住院期间，按常规治疗处理，蔡妙珊主任诊断：中风（痰瘀阻络，醒脑开窍）；首次中药拟方如下：橘红、法夏、茯神、枳实、远志、石菖蒲、川芎、丹参、炙甘草及白术各10 g，红花3 g，党参20 g；4剂，1剂/d。二诊中药：守上方，去红花及丹参，改三七3 g，仙鹤草20 g，地龙10 g，5剂，1剂/d。7月19日患者反应较前灵敏，无头晕，四肢乏力好转，言语欠流利，复查头颅CT示“左侧颞叶脑出血血肿较前进一步吸收，右侧丘脑少量脑出血”，由于患者病情稳定，生命平稳，转下一级医院继续康复治疗。

按语：患者老年男性，素体多病，脏腑渐衰，脾虚运化失司，水湿内停，聚久成痰，郁久化瘀，痰瘀互结，痹阻脑窍，本病病位在脑，病性属本虚标实，治疗予“祛湿化痰，活血通络”为法，首诊以二陈汤（法夏、橘红、茯苓、炙甘草）为基础以燥湿化痰，由于患者眠一般，改茯神以安眠，加枳实以化痰，石菖蒲及远志以醒脑开窍，川芎、红花、丹参共奏活血通络之效，另予党参、白术以增加补益作用；二诊予三七活血止血，仙鹤草补益止血，地龙以通经络。诸药共用体现了“通补”之法。

5 讨论

脑卒中发病后可在最短时间内抢救缺血半暗带、恢复脑组织血液供应，是疾病治疗的关键。西医治疗包括保护脑神经、调节血脂、稳定斑块、改善脑部血循环、扩张血管、降低纤维蛋白原、抗凝、抗血小板、血管介入及静脉溶栓等治疗。脑卒中病机复杂，累及脏腑颇多，蔡老抓住瘀血之关键，在活血化瘀的基础上，针对脏腑正气虚损与邪气类型多寡，活用“通补之法”，重在“通”与“补”结合，“通”使脉络通畅，邪有去路，“补”即补益脾肾二脏，以巩固人身之本，一补一通，通补兼施，邪正兼顾。蔡老一向主张处方用药应有组织法度，方有阵、药应精、随症加减，变化灵活，剂量宜轻。因此蔡老处方往往少而精、轻而灵，在平淡中显力量，少至2～3味，多则12味为一方。蔡老强调辨证和整体观念的重要性，对于中风病，辨证正确，运用通补之法，随诊而治，取得满意疗效。尤其以气虚血瘀型中風患者居多，蔡老在补阳还五汤的基础上，增加补肝肾、舒经通络之药，今后将进一步深入研究药理机制，制成院内制剂，在临床上进一步应用。

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