施永斌++++++张展星+++++++胡春梅

[摘要] 目的 了解通过综合性干预后，首发脑卒中患者的生存质量的变化情况。 方法 选取2013年4月～2015年4月上海市宝山区中西医结合医院（以下简称“我院”）神经内科及急诊科因首发脑卒中住院患者200例，利用SPSS 17.0进行随机化实验设计分组分为干预组及对照组，采用滚动入组方式。入组前进行简易精神状态检查量表（MMSE）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、日常生活能力量表（ADL）、健康状况问卷（SF-36）评估及痴呆发生率调查。后对干预组进行卒中后心理卫生宣教，出院2周后即并由固定医师定期上门指导卒中后肢体锻炼、心理行为干预，督促日常生活能力的训练，并安排我院康复科1～2次/周脑功能、生物反馈治疗，告知热线电话，便于随时解答，而对照组则不作任何措施。入组后3、6、12个月再次进行两组评估，以观察两组各量表总分变化及痴呆发病例数。 结果 至研究末，共164例患者完成最后评估，其中干预组81例，对照组83例，12个月后干预组痴呆发生率与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。12个月后，对照组焦虑评分>7分例数明显多于干预组，而抑郁量表评分变化比较，两组差异无统计学意义（P > 0.05）。交互分析提示，随着病程增加，焦虑、抑郁情绪有恶化趋势。12个月时干预组的社会功能（ADL）明显好于对照组；SF-36中社会功能因子分同样提示干预组优于对照组（P < 0.05），而生理职能因子、疼痛因子比较差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 综合性干预在一定程度上延缓了痴呆的发生，对患者卒中后社会功能保留及维持具有积极的作用，从而提高了卒中后患者的生存质量。

[关键词] 综合康复训练；脑卒中；生存质量

[中图分类号] R742 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）09（a）-0059-05

[Abstract] Objective To understand the changes of the quality of life for patients with first stroke through the comprehensive intervention. Methods 200 patients with first stroke from Internal Medicine Department and Emergency Department in our hospital from April 2013 to April 2015 were chosen and divided into intervention group and control group in the process of randomized experimental design by SPSS 17.0， method of rolling into groups was used. Before entering the group， evaluations of MMSE， HAMA， HAMD， ADL， SF-36 and investigation on occurence rate of dementia were conducted. Then mental and health education for post-stroke was carried out in the intervention group. Also， the regular home visit of physical exercise for post-stroke was offered by fixed physician in two weeks after leaving hospital， as well as the training of psychological intervention and supervision ability of daily living. Moreover， brain function and biofeedback therapy were conducted for 1-2 times a week with the help of rehabilitation department. Patients were informed the hotline in order to answer their questions at any time， while the control group did no treatment. Evaluations were severally conducted between two groups after three months， six months and twelve months in order to observe the change of the total scores and the number of dementia. Results At the end of the study， a total of 164 patients finished the final evaluation， with 81 patients in intervention group and 83 in control group. After 12 months， there was statistical difference of dementia rate between two groups （P < 0.05）. The number of anxiety patients with over 7 scores in intervention group was greater than that in control group， while score for change of depression scale was not significant. Interactive analysis displayed that the anxiety and depression was growing to deterioration as the course of disease increased. The ADL （Activities of Daily Living） of intervention group after 12 months was significantly better than that in control group. Similarly in SF-36， intervention group performed better than control group was also suggested by ADL （P <0.05）， whereas the distinction between physiological function factor and pain factor had no statistical difference （P > 0.05）. Conclusion The onset of dementia is slowed by comprehensive intervention for post-stroke in a certain degree， which makes a positive impact on retaining patients′ activities of daily living thereby enhancing their quality of life.

[Key words] Comprehensive rehabilitation training； Cerebral Stroke； Quality of Life

脑卒中为临床常见病，发病率、致残率及复发率高。中国现有脑卒中患者750万例，每年新发250万例，每年因脑卒中死亡约150万例[1]。一项国外研究表明，到2020年，预计10万例脑卒中患者中有250例将导致终身残疾和残障，直接影响患者的生存质量[2]。既往研究中，除一般健康宣教及药物治疗外，良好的社会支持、应对方式，康复护理干预等手段均会对脑卒中后患者的生存质量带来益处[3-4]，特别是在脑卒中患者伴抑郁状态下，个性化的心理干预显著提高生活质量[5]。本研究将从缺血性卒中患者经综合性干预后是否在痴呆下降程度、焦虑抑郁情绪、社会功能维持状态、健康状况等方面较对照组有所改善，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

样本来源于2013年4月～2015年4月所有住上海宝山区中西医结合医院（以下简称“我院”）神经内科及急诊科首发缺血性脑卒中的患者。共200例。

1.2 入组标准

①为首发卒中（主要为缺血性）患者，并经头颅CT或MRI证实；②无意识障碍及精神障碍并愿意配合评估及随访；③家中至少有1名固定照料者，且一级亲属中无痴呆及精神病患者；④根据不同文化程度经简易精神状态（MMSE）量表筛选无痴呆卒中患者。⑤所有患者均签署知情同意书。

1.3 排除标准

①患严重躯体疾病如严重心肺肝肾功能不全；②合并恶性肿瘤；③严重听力受损者；④中风失语者；⑤严重功能障碍无法行走者。

1.4 样本分组

将1～200个自然数利用SPSS进行随机化实验设计分组，确定干预组及对照组编号后滚动入组。

1.5 干预方法

发放自编的《卒中康复及心理卫生知识》手册，入组时即对家属及患者健康教育指导。入组后2周即由相关医务人员上门咨询，内容包括加强沟通技巧 ，构筑良好的医患关系。同时示范、指导家属帮助患者按摩肢体及全身协调性训练，以后每月1次进行类似指导，其间包括1次电话随访，共6个月。指导患者来我院康复科进行脑功能、生物反馈等适当的康复训练。1～2次/周，共24周。指导患者定期进行各种必要的生化检查，平均约1次/2个月。与干预者建立热线电话。 对照组只做接受常规药物治疗及常规社区宣教工作。按期评估。

1.6 评估工具

自编一般资料调查表，主要包括性别、年龄、受教育年龄，职业、是否患有高血压、糖尿病、是否有吸烟、饮酒史等[6]。

简易精神状态检查量表（MMSE）[7]185-189：总分30分，分数越低则状况越差，按文化程度分为初中 <24分为痴呆，小学<21分为痴呆，文盲<17分为痴呆。

汉密尔顿焦虑量表（HAMA）[7]134-137共14项，采用0～4级评分制，得分越高，焦虑越重，>7分为可能焦虑。

汉密尔顿抑郁量表（HAMD）[7]122-127共17项，大多采用0～4级五级评分制，少数为0～2三级评分制，得分越高，抑郁越重，>7分为可能有抑郁。

健康状况问卷[8]（SF-36）包括8个维度：①躯体功能（PF）；②躯体健康问题导致的角色受限（RP）；③躯体疼痛（BP）；④总体健康感（GH）；⑤生命活力（VT）；⑥社交功能（SF）；⑦情感问题所致的角色受限（RE）；⑧精神健康（MH）。其中每个维度分别包含2～10个条目，共计36个条目。采用SF-36量表评分法对结果进行评分，最终得分为0～100分。得分越低说明生存质量越差，反之越高。本研究仅讨论SF、BP、RP 3个维度。

日常生活能力量表[9]（ADL）：共14项目，采用1～4四级评分制，得分越高，损害越严重。

所有患者分别于入组前、入组后3、6、12个月分别评估。

1.7 统计学方法

数据采用SPSS 17.0进行数理统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

至研究末共完成样本164例，其中干预组81例，对照组83例，两组共脱落36例，脱落率18%。其中无法联系5例，搬家6例（随访不便），不愿意继续随访8例，再次因脑梗死住院11例（干预组3例，对照组8例），死亡6例（干预组2例，对照组4例）。所有统计数据以最后样本164例为准。

2.1 两组患者一般资料

对两组患者进行性别、年龄等一般资料比较，两组除职业分布比较差异有统计学意义外（P < 0.05），其余项目比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组患者3、6、12个月后痴呆例数比较

两组患者在脑卒中后3、6、12个月的随访时间点时，均出现了一部分痴呆的患者，且比例随时间增长而升高；但干预组增长明显趋缓，至随访期第12个月时，痴呆发生率仅有7.4%，两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者在焦虑、抑郁量表方面的变化比较

入组时两组焦虑、抑郁比较差异无统计学意义，入组后1年，两组HAMA量表平均分比较差异无统计学意义，但干预组可能焦虑人数（HAMA总分>7分）明显多于对照组，而抑郁量表未提示两组的差异。进一步交互分析显示，卒中后随着患者病程延长，其焦虑、抑郁情绪呈恶化趋势，差异有统计学意义，与是否加以干预因素无明显关系。见表3～4。

2.4 两组患者社会功能、康复状态的变化

干预组12个月时社会功能量表平均分与对照组比较，能较好地保留其社会功能，同时将SF-36中SF、RP、BP因子分析提示，SF因子比较，差异有统计学意义（P < 0.05），干预组明显好于对照组，而其余因子比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表5。

3 讨论

本研究发现，在一般的健康宣教和药物控制的基础上，增加个性化的心理干预和支持、康复指导和加强家属在脑卒中患者康复中的支持，对脑卒中患者的生存质量有明显的益处，特别体现在延缓发生痴呆的时间及降低严重程度，提高生活质量。李葆华等[10]通过1年的护理干预，结果显示干预组脑卒中复发率为 0，病死率为 0，明显低于本研究结果，可能与干预方法与频率不同有关。

赵越等[11]通过对急性脑卒中患者半年内3次随访研究发现，他们的生存质量较正常人群普遍降低，神经功能缺损程度越严重，卒中后的半年内生存质量也越差。相关研究也表明，随着出院时间延长，能够坚持康复锻炼者迅速减少，坚持1个月占63.83%，1～2个月占23.22%，3个月以上仅占12.89%，严重影响患者的生存质量[12-14]。多数患者由于忽视早期或较早期的康复护理及锻炼而导致终身残疾， 生活无法自理或者部分自理， 不能独立工作和生活[15]。国内外研究表明：早期康复介入可以改善患者功能，其效果好于对照组或延迟康复组，在脑卒中患者病情稳定后继续进行管理可以使脑卒中的复发风险降低90%[16-17]。本研究显示，干预组的社会功能12个月时明显好于对照组，并通过分析SF-36量表3个主要因子，其中社会功能也明显好于对照组，但生理因子及疼痛因子无差异。黄斌英等[18]通过建立专业护理团队，对60例脑卒中后患者进行高强度、高密度的训练，半年后随访，提示SF-36各个因子均存在显著差异。产生差异的原因可能与样本选择、干预的频度及方法有关。但已明确显示了运动训练对改善患者生活质量的作用，至12个月末，干预组的痴呆发生率仅为7.4%，明显低于对照组的18.1%，具有明显差异。

本研究通过对汉密尔顿焦虑、抑郁量表的评估发现，至研究末干预组达到可能焦虑的人数明显少于对照组，总分有下降，但差异不明显。超过抑郁上限值的人数及总分对照组也多于干预组，但差异不明显。国内张新枝[19]通过对50例首发脑卒中患者进行综合心理干预，发现患者的焦虑自评量表及抑郁自评量表分数均较对照组明显下降，可能与评估工具与方法不无关系。

综上所述，卒中后引起痴呆的因素较多，本研究的结果表明，早期介入心理干预、躯体疾病干预和康复训练肯定是延缓或降低痴呆发生率的有效途径。

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